دیابت به عنوان یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن دنیا، نه تنها بر سلامت عمومی میلیون‌ها نفر تأثیر می‌گذارد بلکه هزینه‌های بسیار بالایی را نیز بر نظام‌های سلامت تحمیل می‌کند. طبق آمار جدید، بیش از 700 میلیون نفر در سراسر جهان تا سال 2045 به دیابت مبتلا خواهند بود و سالانه هزینه‌ای بالغ بر 760 میلیارد دلار صرف عوارض مستقیم و غیرمستقیم این بیماری می‌شود. یکی از عوارض خطرناک دیابت، ایجاد زخم‌های پوستی مزمن به ویژه زخم پای دیابتی (DFU) است که 15 درصد مبتلایان به دیابت نوع دو را درگیر می‌کند و اغلب منجر به عفونت‌های شدید، قطع عضو و حتی مرگ می‌شود.
فرآیند طبیعی ترمیم زخم‌ها شامل مراحل هموستاز، التهاب، فاز تکثیر و بازسازی/مدل‌سازی مجدد است. دیابت باعث اختلال در این مراحل و مزمن شدن التهاب می‌شود؛ به طوری که ترمیم با تأخیر، نقص در بازسازی بافتی و افزایش احتمال ابتلا به عفونت‌های شدید را در پی دارد. این نقص به علت تعامل پیچیده بین سلول‌های ایمنی (مانند نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها)، سلول‌های فیبروبلاست، سلول‌های کراتینوسیت، و شبکه‌ای از فاکتورهای رشد، شیمیایی و ماتریکس خارج سلولی است که در بیماران دیابتی دچار عدم تعادل و اختلال جدی می‌شوند.
به علت چالش‌های زیاد در درمان زخم‌های مزمن دیابتی، به‌ویژه زخم پای دیابتی، توسعه روش‌های نوین درمانی و پوشش‌های زیستی (بیولوژیک) مورد توجه زیادی قرار گرفته است. پوشش‌های زیستی مرز جدیدی در درمان این زخم‌ها باز کرده‌اند که شامل استفاده از ماتریکس‌های عاری از سلول (ADMها)، ماتریکس‌های طبیعی و مصنوعی، و محصولاتی مبتنی بر سلول‌های بنیادی یا بیوانجینیرینگ است. این جایگزین‌ها نه تنها به عنوان سد فیزیکی عمل می‌کنند، بلکه از طریق تقویت روند ترمیم، مهار التهاب مزمن، القای آنژیوژنز (رگ‌سازی جدید)، و ایجاد محیط ایده‌آل برای تکثیر و مهاجرت سلول‌های بازسازی‌کننده، اثربخشی بالایی دارند.
این مقاله مروری با هدف بررسی تفاوت‌های اساسی بین زخم‌های معمولی و زخم‌های غیرقابل التیام (مزمن) دیابتی، به بیان سازوکارهای سلولی و مولکولی آسیب در بیماران دیابتی و نقش اختلال در سلول‌های ایمنی و بافتی در مزمن شدن زخم‌ها می‌پردازد. در ادامه، جدیدترین دستاوردها در زمینه درمان‌های نوین، به ویژه نقش جایگزین‌های پوستی و ماتریکس‌های زیستی در بهبود روند ترمیم زخم‌های دیابتی بیان می‌شود. همچنین نگاهی اجمالی به مطالعات بالینی مهم انجام شده در زمینه این جایگزین‌ها، شواهد اثربخشی، محدودیت‌ها، و چشم‌اندازهای آینده ارائه شده است.
بدین ترتیب، خواننده با خواندن این مقاله با مسائل پایه‌ای دیابت و تفاوت ترمیم زخم در این بیماران، چالش‌های مهم درمانی، و آخرین تحولات تکنولوژیک در مدیریت بالینی زخم‌های مزمن به ویژه زخم پای دیابتی، به صورت جامع آشنا خواهد شد.
۱. اهمیت زخم‌های مزمن دیابتی
دیابت به عنوان یک اختلال سوخت‌وساز سیستمیک، باعث بالا رفتن سطح قند خون و نهایتاً اختلالات عروقی، عصبی و ایمنی بدن می‌شود. یکی از پیامدهای مهم آن، زخم‌های مقاوم به درمان، به‌ویژه در اندام‌های تحتانی همچون پا است. علاوه بر مشکلات فردی نظیر درد، ناتوانی حرکتی و عفونت، این زخم‌ها منجر به افزایش نرخ بستری و قطع عضو می‌شوند، که پیامدهای اقتصادی و روانی گسترده‌ای دارند. بیش از 84 درصد قطع عضوهای مرتبط با دیابت به دلیل ایجاد زخم‌های دیابتی پیش‌رونده اتفاق می‌افتد. بنابراین، پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان مناسب این زخم‌ها اهمیت فراوانی دارد.
۲. مراحل ترمیم طبیعی زخم و تأثیر دیابت
ترمیم طبیعی زخم چهار مرحله هم‌پوشان دارد: هموستاز (جلوگیری از خونریزی)، التهاب (پاکسازی عوامل مزاحم و آسیب‌زا)، فاز تکثیر (ایجاد بافت جدید) و بازسازی/مدل‌سازی مجدد (ایمنی و قدرت‌بخشی بافت جدید). در دیابت، بالا بودن قند خون و تغییرات حاد سیستم ایمنی منجر به نقص در همه این مراحل می‌شود:
- هموستاز: پس از آسیب، سلول‌های ماست و پلاکت‌ها با آزادسازی مواد شیمیایی، فرایند لخته‌سازی را شروع می‌کنند. در دیابتی‌ها، عمل پلاکت‌ها و سلول‌های اطراف عروق دچار اختلال می‌شود و انعقاد غیرطبیعی رخ می‌دهد.
- التهاب: این مرحله با هجوم نوتروفیل‌ها، ماکروفاژها، ماست سل‌ها و لنفوسیت‌ها به ناحیه زخم، پاکسازی و ترشح مواد ضد میکروبی آغاز می‌شود. اما در دیابت، این مرحله طولانی و شدیدتر شده و التهاب مزمن، بازسازی طبیعی را مختل می‌کند. میزان بالای نوتروفیل‌ها و مکانیسم NETosis (خروج شبکه‌ای ماده‌ی ژنتیکی از نوتروفیل) در دیابتی‌ها محیط زخم را آشفته و آسیب‌رسان می‌سازد.
- فاز تکثیر: در این مرحله، فیبروبلاست‌ها و سلول‌های اپیتلیال فعال شده و با ترشح کلاژن و فاکتورهای رشد، بافت جدید را ایجاد می‌کنند. همچنین آنژیوژنز و رشد عروق خونی جدید بسیار مهم است تا اکسیژن و مواد غذایی کافی به سلول‌های جدید برسد. در دیابتی‌ها به دلیل التهاب مزمن، استرس اکسیداتیو و اختلال عملکرد سلول‌های بنیادی و پیش‌ساز، قدرت آنژیوژنز و تکثیر بشدت کاهش می‌یابد. فیبروبلاست‌ها کیفیت و کمیت کلاژن مناسب را تولید نمی‌کنند.
- بازسازی/مدل‌سازی: با استفاده از فعالیت متعادل شده سلول‌های فیبروبلاست، میوفیبروبلاست و ماکروفاژها، ماتریکس خارج سلولی به تدریج بازسازی و سفت می‌شود. فعالیت سیستم متالوپروتئینازها و بازدارنده‌های آن (MMPs/TIMPs) باید متوازن باشد. در زخم دیابتی، فیبروبلاست‌ها ناهنجاری نشان می‌دهند، کلاژن مطلوب تشکیل نمی‌شود و بافت دچار ضعف ساختاری مزمن می‌شود.
۳. دیس‌ره‌گولاسیون ایمنی و نقش ماکروفاژها
در افراد غیر دیابتی، ماکروفاژها به دو تیپ اصلی تقسیم می‌شوند: M1 (التهابی و پاک‌کننده بقایا) و M2 (ترمیم‌گر و ضد التهاب). در دیابت، ماکروفاژها عمدتاً در فاز M1 باقی می‌مانند و انتقال به نوع M2 مختل می‌شود، که سبب ادامه التهاب، کاهش فاکتورهای ترمیم و بازسازی ناقص می‌گردد. همچنین، التهاب سیستمیک دیابت مانع مهاجرت سلول‌های Treg (تنظیم‌کننده التهاب) به بافت می‌شود و نسبت سلول‌های Th17 (تشدیدکننده التهاب) به طور غیرطبیعی افزایش می‌یابد.
۴. اختلال آنژیوژنز و ماتریکس خارج سلولی
سلول‌های بنیادی و پیش‌ساز عروقی در دیابتی‌ها کاهش کمّی و کیفی دارند. درنتیجه، عروق جدید به درستی ساخته نمی‌شوند و اکسیژن‌رسانی مختل می‌شود که برای فرایندهای ترمیمی حیاتی است. فیبروبلاست‌ها و میوفیبروبلاست‌ها نیز تحت تاثیر محیط التهاب مزمن، کلاژن و فیبرونکتین مناسب نمی‌سازند و ماتریکس خارج سلولی نه تنها ناکارآمد بلکه ساختار ضعیف‌تری دارد؛ همین امر سبب بقای عمومی زخم می‌شود.
۵. راهکارهای رایج و جدید در درمان زخم دیابتی
استاندارد طلایی مراقبت (SOC) شامل حذف فشار از ناحیه زخم، دبریدمان منظم (برداشت بافت مرده)، کنترل عفونت، و پانسمان‌های مختلف جهت مرطوب‌سازی و حفاظت از زخم است. درمان‌های مکمل مثل اکسیژن پرفشار، تحریک الکتریکی و استفاده از پانسمان‌های پیشرفته نیز به کار می‌رود. با این حال، نرخ عدم بهبود همچنان بالاست.
همزمان علاقه زیادی به استفاده از محصولات زیستی مانند پوشش‌های مبتنی بر ماتریکس آسلولی (ADM) و بیوجایگزین‌های پوستی ایجاد شده است. این فرآورده‌ها به عنوان بستر زیستی برای فارمکولوژی سلول‌های بومی و مهاجر عمل کرده و فاکتورهای رشد و ویژگی‌های زیستی مطلوبی را ارائه می‌کنند. مطالعات بالینی متعدد تاثیر مطلوب پانسمان‌های آسلولی و بیوساختاری را در تسریع ترمیم زخم‌های پای دیابتی، افزایش نرخ بسته‌شدن زخم و کاهش پیامدهای منفی (مانند قطع عضو) نشان داده‌اند.
۶. جایگزین‌های پوستی و ماتریکس‌های زیستی
پانسمان‌های جایگزین پوستی را می‌توان به دو گروه عمده تقسیم کرد:
- ماتریکس‌های آسلولی: اینها غالباً از پوست انسان، حیوان (مانند گاو یا خوک) یا بافت‌های زیستی دیگر جدا می‌شوند و فاقد سلول زنده‌اند اما ساختار ماتریکسی مناسبی دارند. از جمله محصولات معروف می‌توان به DermACELL، OASIS، و ماتریکس‌های خوکی اشاره کرد.
- پوست‌های زیستی/مهندسی‌شده: این دسته شامل بیوانجینیرینگ سلول‌های زنده (اپیدرمال، فیبروبلاست انسانی یا ترکیبی از سلول‌های انسانی و ماتریکس‌های سنتتیک) است که به صورت پوشش دو یا چند لایه تهیه و به زخم پیوند می‌شوند.
این جایگزین‌ها به روش‌های مختلفی موجب تسریع ترمیم می‌شوند:
- ایجاد ساختار سه‌بعدی مناسب برای رشد و مهاجرت سلول‌های بازسازی‌کننده
- افزایش سنتز عوامل رشد و القای آنژیوژنز
- مهار التهاب مزمن و فراهم کردن محیط فیزیکی ایده‌آل
- کاهش نیاز به برداشت بافت از خود بیمار (برای پیوندهای پوستی سنتی)
۷. تجربیات بالینی و اثربخشی جایگزین‌های پوستی
طبق مرور مطالعات بالینی، استفاده از جايگزين‌هاي پوستي باعث بهبود معني‌دار در نرخ بسته‌شدن زخم، کاهش زمان ترميم، و كاهش پيامدهاي سوء مانند قطع عضو و عفونت شده است. برخی نمونه‌های مهم:
- DermACELL: در چند مطالعه بالینی موجب سرعت‌بخشی چشمگیر ترمیم و حتی پوشش زخم‌هایی با نمای استخوانی شده‌است. بیماران درمان‌شده با DermACELL نرخ بهبود به مراتب بالاتری نسبت به روش‌های استاندارد یا سایر جایگزین‌ها داشتند.
- OASIS: استفاده 12 هفته‌ای، منجر به بسته‌شدن کامل در بیش از 50 درصد بیماران شده‌است.
- AMNIOEXCEL® Plus و سایر ماتریکس‌ها: درمان با این محصولات، نرخ بسته‌شدن زخم مشابه یا سریع‌تر و هزینه درمانی پایین‌تر نسبت به درمان استاندارد را نشان داده است.
با این حال، بسیاری از مطالعات هنوز در حال انجام است یا داده‌های کامل منتشر نشده ندارد. همچنین مصرف این محصولات نیازمند مهارت تخصصی، انتخاب مناسب بیمار و رعایت نکات ایمنی و بهداشتی ویژه‌ای است.
۸. محدودیت‌ها و چشم‌انداز آینده
مهم‌ترین موانع، هزینه بالای محصولات زیستی و نبود پروتکل‌های یکسان جهانی است. همچنین، هنوز تعیین نکرده‌ایم که کدام دسته از بیماران بیشترین سود را می‌برند و چه زمانی درمان جایگزین باید آغاز شود. پژوهش‌های آتی بیش از پیش بر بهینه‌سازی فرمولاسیون محصولات (افزایش عوامل آنتی‌باکتریال، فاکتورهای رشد، سلول‌های بنیادی) و تعیین ایمنی و کارایی آن‌ها در جمعیت‌های مختلف تمرکز خواهد داشت. ترکیب روش‌های نوین زیستی با درمان‌های دارویی و رویکردهای بازساختی جامع، آینده‌ای روشن برای مدیریت زخم دیابتی رقم خواهد زد.
دیدگاه خود را بنویسید