خلاصه و مقدمه مقاله
در سال‌های اخیر، به ویژه با روند رو به افزایش سالمندی جمعیت، شیوع بیماری‌هایی مانند دیابت، و کاهش کیفیت تغذیه، میزان بروز زخم‌های پوستی مختلف از جمله زخم‌های حاد و مزمن به طرز چشمگیری افزایش یافته است. مدیریت کارآمد زخم نه تنها برای کاهش درد و مشکلات عملکردی بیماران اهمیت دارد، بلکه اثر چشمگیری بر کیفیت زندگی افراد، کاهش هزینه‌های درمانی و پیشگیری از بروز عوارض بعدی دارد. مقاله حاضر با عنوان «به‌روزرسانی مدیریت زخم»، با بررسی جامع جدیدترین نکات علمی، راهبردهای عملی و تحولات اخیر در مراقبت از زخم‌ها، به تشریح اصول ارزیابی و درمان انواع زخم‌ها می‌پردازد.
در آغاز مقاله، نویسنده به اهمیت شناخت مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک زخم، فرآیند ترمیم، و ضرورت انتخاب روش درمانی مناسب تأکید می‌کند. زخم‌ها به دو دسته کلی حاد (همچون سوختگی‌ها و پارگی پوست) و مزمن (مانند اولسرها، زخم‌های فشاری و زخم‌های عفونی) تقسیم می‌شوند. در زخم‌های مزمن، عبور زخم از مراحل طبیعی ترمیم دچار اختلال می‌شود و ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها بهبود پیدا نکند. اهمیت انتخاب پانسمان و بانداژ مناسب با ویژگی‌هایی چون جذب، هیدراسیون، ویژگی ضد میکروبی و تنظیم رطوبت محیط زخم، محور اصلی مراقبت زخم در رویکردهای نوین است.
مقاله بر نقش مهم فاکتورهای ذاتی (سن، وضعیت تغذیه، بیماری‌های زمینه‌ای، دیابت و…) و محیطی (فشار مکانیکی، آلودگی، عفونت، دما، سیگار و داروها) در روند بهبود زخم تأکید دارد. انتخاب استراتژی مدیریتی صحیح، نیازمند ارزیابی جامع بیمار و زخم است که باید از نظر نوع، محل، شکل، میزان ترشح، بیماری‌ها و داروهای مصرفی و شرایط تغذیه‌ای بررسی شود. ابزارهای استانداردی چون چارچوب‌های TIME و MEASURE به کمک متخصصان می‌آید تا تمامی ابعاد زخم و شرایط پیرامونی آن را به صورت کاملاً نظام‌مند مورد توجه قرار دهند.
مقاله سپس به شرح اصول کلی مراقبت و انواع پانسمان‌های غیرفعال و تعاملی می‌پردازد. استفاده صحیح از پانسمان و بانداژها نه تنها مدت بهبود را کوتاه‌تر می‌کند، بلکه با کاهش عفونت و حمایت از پوست، به کیفیت زندگی بیماران کمک می‌نماید. همچنین مقاله ضمن تقسیم‌بندی انواع زخم (حاد و مزمن)، به ملاحظات درمانی هر دسته مانند سوختگی، پارگی پوست، اولسرهای وریدی و شریانی، زخم دیابتی و زخم‌های فشاری پرداخته و عوامل اصلی تأخیر در ترمیم (نظیر عفونت) و نقش پانسمان‌های نوین را بازگو می‌کند.
در مجموع، این مقاله برای پزشکان، پرستاران و هر فردی که در حوزه مراقبت زخم دستی بر آتش دارد، مثل یک راهنمای عملی جامع است که تازه‌ترین اطلاعات را با رویکرد کاربردی ارائه می‌دهد و برای عموم علاقه‌مندان نیز ساده، علمی و به دور از پیچیدگی‌های تخصصی نگاشته شده است. در ادامه خلاصه مفصل و نکات کلیدی مقاله، برای متخصصان و عموم توضیح داده خواهد شد.
مقدمه‌ای بر روند رو به افزایش زخم‌ها و اهمیت آن در نظام سلامت:
در سال‌های اخیر، با بالا رفتن میانگین سنی جامعه، شیوع بیماری‌های مزمنی چون دیابت و کاهش کیفیت عمومی تغذیه، اهمیت مدیریت زخم بیش از پیش محسوس شده است. زخم، خواه حاد (سوختگی، بریدگی، پارگی پوست) یا مزمن (اولسرهای وریدی، زخم‌های فشاری، زخم پای دیابتی و …) باشد، چالش مهمی در نظام سلامت به حساب می‌آید. آسیب‌های پوستی ناشی از این موارد، نه‌تنها بار مالی مستقیم برای نظام سلامت، بلکه هزینه‌های غیرمستقیمی چون از کارافتادگی، کاهش کیفیت زندگی و مشکلات روانی برای بیمار به دنبال دارد.
در استرالیا، در هر روز حدود نیم میلیون نفر دچار زخم التیام نیافته هستند و هزینه سالانه این چالش بیش از ۳ میلیارد دلار تخمین زده می‌شود. این آمار اهمیت مدیریت صحیح و به‌صرفه را آشکار می‌سازد. همچنین تجربه و مهارت کلینیکی در شناسایی و درمان بهینه زخم باید همگام با پیشرفت‌های علمی روز باشد تا هزینه‌ها کاهش یابد و کیفیت زندگی بیماران بالا برود.
طبقه‌بندی و ویژگی‌های انواع زخم:
زخم‌ها براساس سیر بالینی و علل‌شان به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند:
۱. زخم‌های حاد:
این زخم‌ها ناگهانی پدید می‌آیند و عمدتاً قابل پیش‌بینی و در صورت مراقبت صحیح، ظرف مدت معقول بهبود می‌یابند. انواع برجسته آن عبارتند از سوختگی‌ها، پارگی پوست، بریدگی‌ها، سائیدگی‌ها و جراحات ترومایی مشابه.
۲. زخم‌های مزمن:
این زخم‌ها معمولاً بیش از شش هفته بدون روند مطلوب ترمیم باقی می‌مانند و اغلب به دلیل زمینه‌ای مثل اختلال عروقی، دیابت یا ضعف ایمنی، یا فشارآورها و بی‌تحرکی، بهبود نمی‌یابند. مهم‌ترین انواع شامل اولسرهای وریدی، شریانی، پای دیابتی، زخم فشاری و موارد کمتر شایع مانند واسکولیت‌ها هستند.
عوامل مؤثر بر ترمیم زخم:
فرایند ترمیم زخم بستگی به مجموعه‌ای از فاکتورهای داخلی (ذاتی) و خارجی (محیطی) دارد که می‌توان آن‌ها را بدین شرح طبقه‌بندی کرد:
- عوامل ذاتی:
وضعیت سلامت عمومی، عملکرد ایمنی، سن، درصد توده بدنی (کم‌وزنی یا اضافه وزن)، ابتلا به دیابت، وضعیت تغذیه - عوامل بیرونی:
استرس‌های مکانیکی (مالش و فشار)، وجود بقایای خارجی و مواد زائد در زخم، درجه حرارت محیط، خشکی یا خیسی بیش از حد ناحیه، عفونت، استرس شیمیایی (مصرف داروهای خاص)، استعمال دخانیات و غیره.
فرآیند ارزیابی و انتخاب استراتژی درمانی:
قبل از هرگونه اقدام درمانی، ارزیابی جامع وضعیت زخم و بیمار ضرورت دارد. مهم‌ترین موضوعات قابل توجه شامل نوع زخم، محل و شکل زخم، میزان ترشح، بیماری‌های زمینه‌ای، داروهای مصرفی، وضعیت تغذیه، و نتایج بررسی‌هاست.
ابزارهایی برای ارزیابی سیستماتیک برنامه‌ریزی شده‌اند که از رایج‌ترین آن‌ها، چارچوب‌های TIME و MEASURE هستند:
- چارچوب TIME:Tissue (بافت - سالم/نکروزه)، Infection (آلودگی/عفونت)، Moisture balance (تعادل رطوبتی)، Edge (لبه زخم و سلامت پوست اطراف)
- چارچوب MEASURE:Measure (اندازه‌گیری ابعاد و عمق زخم)، Exudate (میزان و کیفیت ترشحات)، Appearance (ظاهر بستر زخم)، Suffering (درد و میزان آن)، Undermining (وجود یا عدم وجود حفره/زیرپوستی)، Re-evaluate (پایش منظم)، Edge (شرایط لبه و پوست اطراف)
اصول کلی مدیریت زخم:
مداخلات باید هم‌زمان متوجه علت ایجاد زخم و استفاده از پانسمان‌ها و بانداژهای مناسب باشند. پانسمان‌ها به دو گروه کلی تقسیم می‌شوند:
- پانسمان‌های غیرفعال (مانند گاز، پارچه‌های نچسب و پارافینه) که ویژگی‌های محدودی دارند و عمدتاً به عنوان پانسمان ثانویه به کار می‌روند.
- پانسمان‌های تعاملی/فعال (فیلم‌ها، هیدروکلوئیدها، فوم‌ها، هیدروژل‌ها و…) که با تغییر محیط زخم به بهبود کمک می‌کنند و می‌توانند خاصیت جذب، حفظ رطوبت، عملکرد ضد میکروبی و تعدیل بافت را ایفا کنند.
زخم‌های حاد:
۱. سوختگی‌ها:
- هدف مدیریت: پیشگیری از عفونت، کاهش درد و ایجاد محیط مناسب بهبود.
- سوختگی‌های سطحی: بیشتر بدون ایجاد تاول هستند، با قرارگرفتن سریع در آب سرد طی ۲۰–۳۰ دقیقه شروع و استفاده از پانسمان‌های نقره یا هیدروژل ادامه می‌یابد (از یخ نباید استفاده شود).
- سوختگی‌های عمیق: توأم با اسکار، عوارض عملکردی و گاهی نیازمند دبریدمان و پیوند پوست هستند.
۲. پارگی پوست (Skin Tears):
- در سالمندان رایج و بیشتر ناشی از ساییدگی و ضربه‌های خفیف. باید پوست را تا حد ممکن به جای اولیه بازگرداند و با نوارهای استریل چسبی و پانسمان سیلیکونی پوشش داد. کاربرد مرطوب‌کننده برای پیشگیری توصیه شده است.
زخم‌های مزمن:
۱. اولسر وریدی:
- علت اصلی، نارسایی دریچه‌های وریدی و ایجاد فشار خون بالا در سیاهرگ و بافت است. این زخم‌ها معمولاً در قسمت پایین ساق (ثلت تحتانی)، بدون درد، با میزان ترشح زیاد و بی‌نظمی ظاهری دیده می‌شود.
- درمان استاندارد: پوشاندن زخم با پانسمان مناسب و استفاده از بانداژ یا جوراب فشار متناسب (۳۰–۴۰ mmHg) پس از اطمینان از سلامت شریان‌ها.
- اولسر شریانی:
- ناشی از کاهش خون‌رسانی شریانی است و معمولاً لبه‌های منظم و ظاهر پانچ شده دارد، همراه درد وریدی. هدف درمانی، افزایش خون‌رسانی (آنژیوپلاستی، استنت، جراحی و در صورت لزوم آمپوتاسیون) و مدیریت درد است.
- زخم پای دیابتی:
- به سه تیپ نوروپاتیک (بدون درد، ناشی از فشار، بازگشت‌پذیر با خون‌رسانی کافی)، ایسکمیک (دردناک و بدون الزاماً فشار) و نوروایسکمیک (ترکیبی) تقسیم می‌شود.
- کنترل قند خون، رفع فشار از محل زخم (با دستگاه‌های خاص و کفش طبی)، درمان عفونت و حفظ رطوبت مناسب از جنبه‌های کلیدی مراقبت است.
- مراقبت بین‌رشته‌ای (پرودیاتری، اورتوپدی و…)، آموزش بیمار و خانواده، و درمان مشکلات پوستی غیرزخمی (مثل ضخامت پوست، قارچ، ناخن قارچی) ضروری است.
- زخم فشاری:
- بیشتر در بیماران بستری/سالمند/غیرفعال دیده می‌شود. فشار بیش از ۳۰ mmHg روی برجستگی‌های استخوانی و نیروهای برشی زمینه‌ساز هستند.
- استفاده از ابزارهای غربالگری خطر (Braden، Norton) و مداخلات پیشگیری (کاهش فشار، پانسمان مناسب، تقویت تغذیه و زیرانداز/تشک ضد فشار) ضروری است.
عفونت زخم:
- حضور باکتری‌ها در سطح زخم مزمن عموماً عفونت نیست! برای تشخیص عفونت واقعی نیاز به برداشت بیوپسی بافتی وجود دارد.
- نمونه‌گیری سوآب باید به روش لوین، از بافت تمیز زخم (نه ترشحات، دلمه یا نسج مرده) پس از شستشو با آب یا نرمال‌سالین و بدون مواد ضدعفونی انجام شود.
- در موارد عفونت موضعی، از پانسمان‌های آنتی‌میکروبیال (مثلاً PHMB، اکتنیدین، کلرهگزیدین، یدپوویدون) استفاده شود؛ برای عفونت سیستمیک، آنتی‌بیوتیک سیستمیک همراه با اقدامات حمایتی نیاز است.
انتخاب و ویژگی پانسمان‌ها:
- تول‌ها: دسته‌ای از گازهای پارافین‌دار یا سیلیکون‌دار؛ برای پوست نازک و زخم‌های سطحی اما با ریسک آلرژی و خشکی.
- پانسمان‌های غیرچسبنده: برای زخم‌های سطحی و کم‌تراوش مناسب، انواع با جذب بیشتر برای زخم با ترشح متوسط تا زیاد استفاده می‌شوند.
- فیلم شفاف: برای زخم‌های کم‌ترشح یا برای پانسمان ثانویه، با امکان کنترل بصری اما در پوست حساس منع مصرف دارند.
- هیدروکلوئید: جذب ترشح پایین تا متوسط و کمک به دبریدمان خودبه‌خودی. مناسب برای زخم‌های ترشح‌دار اما منع مصرف در زخم خشک یا دیابتی.
- فوم: انواع استاندارد برای جذب و عایق حرارتی، انواع سیلیکونی برای پوست شکننده و پیشگیری زخم فشاری.
- هیدرو اکتیو: برای کنترل رطوبت و شکل‌پذیری، قابل استفاده در زخم‌های پرترشح و حفره‌ای.
- آلژینات: جاذب قوی و کمک به دبریدمان اتولیتیک با خاصیت هموستاتیک، مناسب بیماران دارای زخم‌های عمیق و ترشح فراوان.
خلاصه پایانی و توصیه‌های کلیدی:
- انتخاب نوع پانسمان باید براساس نوع زخم، میزان ترشح، وضعیت پوست اطراف و نیازهای بیمار انجام شود.
- ارزیابی منظم و همکاری تیمی (پزشک، پرستار، متخصص تغذیه، فیزیوتراپیست و…) نقش حیاتی دارد.
- آموزش بیمار و خانواده در استفاده صحیح از پانسمان‌ها و پیشگیری از حوادث مجدد مهم است.
- مراقبت صحیح و به موقع (پیشگیری، شستشو، دبریدمان، رطوبت‌دهی و رفع فشار) می‌تواند مدت بهبود را کوتاه، عوارض را کم و کیفیت زندگی بیمار را به میزان قابل توجهی ارتقا دهد.
لینک مقاله : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38053564/
دیدگاه خود را بنویسید