مقدمه و مرور کلی
زخم‌های مزمن یکی از چالش‌های جدی نظام‌های سلامت در سراسر جهان هستند و درمان آنها نیازمند رویکردی چندبُعدی و هماهنگ میان بیماران، خانواده‌ها و تیم‌های بین‌رشته‌ای است. مقاله «Wound Bed Preparation 2021» به‌روزرسانی جامعی از چارچوب آماده‌سازی بستر زخم ارائه می‌دهد که از سال‌ها قبل به‌عنوان مدل مرجع در مراقبت از زخم‌های مزمن شناخته شده است. این نسخه جدید با تکیه بر شواهد علمی و تجربیات بالینی، ۱۰ بیانیه راهبردی را معرفی می‌کند که از تشخیص علت گرفته تا حمایت سازمانی را در بر می‌گیرد.
در نگاه کلی، فرآیند آماده‌سازی بستر زخم شامل سه گام بنیادین است:
۱. شناسایی و درمان علت اصلی زخم.
۲. رسیدگی به نگرانی‌ها و اولویت‌های بیمار و خانواده.
۳. تعیین توانایی زخم برای بهبود (Healable، نگهدارنده/غیر التیامی، غیر قابل بهبود/تسکینی).
این سه گام با مجموعه‌ای از اقدامات محلی در مراقبت از زخم ترکیب می‌شوند که شامل دبریدمان (Debridement)، کنترل التهاب و عفونت موضعی، تعادل رطوبتی و رسیدگی به مشکل «Edge Effect» یا لبه‌های غیر فعال زخم است. مدل ۲۰۲۱ تأکید دارد که ارزیابی مستمر و بازنگری در برنامه درمانی ضروری است، زیرا وضعیت زخم می‌تواند در طول زمان تغییر کند.
در بخش درمان علت، ارزیابی دقیق گردش خون محیطی اهمیت بالایی دارد. ابزارهایی مانند معاینه نبض‌های محیطی (دورسالیس‌پدیس و تیبیال خلفی)، محاسبه شاخص فشار مچ پا به بازو (ABPI)، سنجش فشار اکسیژن ترانس‌کوتانئوس و حتی داپلر دستی برای تشخیص یا رد بیماری شریانی به‌کار می‌روند. تشخیص صحیح نوع زخم (وریدی، شریانی، نوروپاتیک، فشاری و غیره) اساس موفقیت درمان است.
بخش نگرانی‌های بیمار شامل مدیریت درد حاد و مزمن، ارزیابی عملکرد روزانه، وضعیت روانی، عادات زندگی و سطح آگاهی یا همکاری بیمار است. مدل تاکید دارد که آموزش، مشارکت فعال بیمار و پشتیبانی اجتماعی، مؤلفه‌های کلیدی در بهبود پایبندی به درمان هستند.
در مرحله تعیین قابلیت بهبود، زخم‌های «Healable» معمولاً به شرط رفع علت و فراهم بودن خون‌رسانی کافی در بازه زمانی مشخص بهبود می‌یابند. زخم‌های «Maintenance» به‌دلیل موانع رفتاری یا سیستمی، پتانسیل درمان دارند اما پیشرفت نمی‌کنند. زخم‌های «Non-healable» ناشی از شرایط غیرقابل اصلاح مانند کم‌خونی شدید، بیماری پیشرفته یا نقص پروتئینی هستند و تمرکز درمان آنها بر مراقبت تسکینی است.
مراقبت موضعی از زخم شامل مستندسازی دقیق، تمیز کردن، دبریدمان مناسب، کنترل بار میکروبی و تعادل رطوبت برای هر گروه از زخم‌ها است. ارزیابی نرخ بهبود (مثلاً کاهش ۲۰-۴۰٪ مساحت تا هفته چهارم در زخم‌های قابل بهبود) به‌عنوان شاخص پیشرفت استفاده می‌شود. برای زخم‌های متوقف شده، «Edge Effect» با استفاده از درمان‌های فعال مانند پیوند پوست یا محصولات بیولوژیک قابل بررسی است.
همچنین، این مدل نقش حیاتی حمایت سازمانی را مطرح می‌کند؛ از جمله ایجاد فرهنگ مراقبت بین‌رشته‌ای، تدوین پروتکل‌های مبتنی بر شواهد، تأمین نیروی انسانی کافی و اجرای برنامه‌های بهبود کیفیت.
در مجموع، «آماده‌سازی بستر زخم ۲۰۲۱» چارچوبی ساختاریافته و انعطاف‌پذیر برای ارزیابی، تصمیم‌گیری و اجرای درمان در زخم‌های مزمن فراهم می‌کند که هم برای متخصصان و هم برای ارائه‌دهندگان مراقبت عمومی راهنمای عملی محسوب می‌شود.
خلاصه کامل مقاله
۱. مروری کلی بر رویکرد جدید WBP 2021
راهبرد آماده‌سازی بستر زخم (Wound Bed Preparation – WBP) از سال ۲۰۰۰ به‌عنوان یک مدل عملی استاندارد در مراقبت از زخم‌های مزمن به کار گرفته می‌شود. نسخه ۲۰۲۱ که در مقاله حاضر معرفی شده است، ضمن حفظ فلسفه کلی مدل، تغییراتی کلیدی را دربر دارد که هدف آنها ارتقاء دقت ارزیابی، بهبود مدیریت درد، توجه بیشتر به زخم‌های غیرقابل بهبود و ارتقاء ابزارهای انتقال دانش به محیط‌های بالینی است.
در این نسخه، چارچوب آماده‌سازی بستر زخم شامل ۱۰ بیانیه نهایی است که به صورت زنجیروار از شناسایی علت تا پشتیبانی سازمانی را پوشش می‌دهند. همچنین رویکرد «بیمارمحور» به‌عنوان محور اصلی مطرح است و ارزیابی زخم بر اساس سه دسته‌بندی کلیدی انجام می‌شود:
- قابل بهبود (Healable)
- نیازمند نگهداری / غیر بهبود یابنده (Maintenance / Non-healing)
- غیر قابل بهبود / تسکینی (Non-healable / Palliative)
این دسته‌بندی‌ها تعیین‌کننده نوع و شدت مداخلات موضعی، اهداف مراقبتی و میزان تهاجمی بودن درمان هستند.
۲. ساختار کلی مدل
مدل ۲۰۲۱ به صورت یک نمودار فلوچارت نشان داده شده که محور اصلی آن یک فرد با زخم مزمن است. سه مسیر اصلی از این نقطه آغاز می‌شود:
- شناسایی و درمان علت (Identify / Treat the Cause)
- نگرانی‌های بیمار / خانواده (Patient / Family Centered Concerns)
- تعیین توانایی بهبود (Determine Ability to Heal) – شامل سه وضعیت: قابل بهبود، نیازمند نگهداری، غیر قابل بهبود.
پس از این ارزیابی، یک بخش مرکزی مراقبت موضعی از زخم وجود دارد که به سه حوزه اصلی تقسیم می‌شود:
- دبریدمان (Debridement)
- کنترل التهاب و عفونت موضعی (Inflammation / Local Infection)
- تعادل رطوبت (Moisture Balance)
در انتهای این فرآیند، اگر زخم متوقف شود، «مشکل لبه» یا Edge Effect بررسی و درمان فعال برای بازگرداندن روند ترمیم اجرا می‌شود.
۳. بیانیه ۱ – درمان علت (Treatment of the Cause)
زیر‌بیانیه 1A – ارزیابی خون‌رسانی:
ارزیابی کافی بودن پرفیوژن بافتی از گام‌های حیاتی است. وجود نبض دورسالیس‌پدیس معمولاً به معنی فشار حداقل ۸۰ میلی‌متر جیوه در پا است. شاخص فشار مچ پا به بازو (ABPI) روش استاندارد است:
- نرمال: ۰٫۹ ≤ ABPI < ۱٫۴
- کمتر از ۰٫۹ → ممکن است بیماری شریانی وجود داشته باشد.
- بیش از ۱٫۴ → احتمال کلسیفیه بودن عروق و نتیجه غیر دقیق.
در راهنمای جدید، داپلر دستی شنیداری (Audible Handheld Doppler) جایگزین ممکن برای ABPI معرفی شده و در شرایطی که ABPI ممکن نیست، ابزار سریعی برایبیماری شریانی محسوب می‌شود. تست به دنبال موج سه‌فازی یا دو‌فازی است. موج منوفازیک یا نبود موج نیازمند ارزیابی کامل عروقی است.
جدول ۲ (Vascular Assessment Methods) در مقاله آستانه‌های فیزیولوژیک را برای روش‌های مختلف (نبض قابل لمس، ABPI، فشار اکسیژن ترانس‌کوتانئوس، فشار انگشت پا، داپلر شنیداری) مشخص کرده است.
زیر‌بیانیه 1B – شناسایی دقیق علت:
خطا در تشخیص علت اصلی شایع است. باید نوع زخم به‌طور دقیق تعیین شود:
- زخم‌های وریدی (با یا بدون تداخل شریانی، لنفاوی یا ترکیبی)
- زخم پای دیابتی (نورپاتیک، ایسکمیک یا مختلط)
- زخم فشاری (تمایز از آسیب پوستی ناشی از رطوبت)
- زخم‌های التهابی، نئوپلاستیک، تروماتیک یا ناشی از جراحی/دارو.
زیر‌بیانیه 1C – ارزیابی هم‌ابتلایی‌ها:
بررسی بیماری‌های سیستمیک، سابقه جراحی، وضعیت تغذیه، داروها و مشکلات پوستی (پوست نازک، بیماری‌های ارثی یا اکتسابی) برای پیشگیری از تاخیر در ترمیم لازم است. ابزار غربالگری تغذیه کانادایی دو سؤالی یک روش سریع و بدون نیاز به آزمایش خون برای شناسایی ریسک سوءتغذیه است.
۴. بیانیه ۲ – نگرانی‌های بیمارمحور (Patient-Centered Concerns)
زیر‌بیانیه 2A – مدیریت درد:
درد باید تشخیص، ثبت و کنترل شود. مقیاس عددی ۰ تا ۱۰ برای سنجش شدت به‌کار می‌رود و مقادیر ≥۵ نیازمند مداخله هستند. دو نوع درد در زخم‌ها رایج است: درد نوروپاتیک و درد نکسیسپتیو. مدیریت شامل مسکن‌های موضعی (مثل کرم بی‌حس‌کننده موضعی EMLA برای اولسرهای ساق)، داروهای سیستمیک، و روش‌های غیر دارویی (آرام‌سازی، تغییر تکنیک دبریدمان) است.
زیر‌بیانیه 2B و 2C – ارزیابی عملکرد و عادات:
بررسی فعالیت‌های روزانه، تحرک، تغذیه، وضعیت روان، سیستم حمایتی، و عادات مخرب مانند سیگار و الکل.
زیر‌بیانیه 2D – توانمندسازی:
آموزش و حمایت برای افزایش تبعیت درمانی اهمیت دارد.
۵. بیانیه ۳ – تعیین توانایی بهبود (Determine Ability to Heal)
- قابل بهبود (Healable): علت اصلاح شده + خون‌رسانی کافی.
- نگهداری (Maintenance): علت برطرف شده و خون‌رسانی کافی وجود دارد اما بیمار یا سیستم حامی قادر به اجرای درمان بهینه نیست.
- غیرقابل بهبود (Non-healable / Palliative): خون‌رسانی ناکافی یا علت غیرقابل اصلاح.
وضعیت زخم ممکن است در طول زمان تغییر کند، بنابراین نیاز به بازبینی دوره‌ای است.
۶. بیانیه ۴ – مراقبت موضعی و پایش
شامل مستندسازی دقیق (ابعاد، شکل، بستر، ترشح، حاشیه، تونلینگ، وضعیت پوست اطراف)، پاک‌سازی ملایم با آب یا محلول ایزوتون و بازبینی منظم است. عکسبرداری بالینی توصیه می‌شود.
۷. بیانیه ۵ – دبریدمان
برای زخم‌های قابل بهبود، دبریدمان جراحی تیز (تا بافت خون‌ریزی‌کننده) توصیه می‌شود. در زخم‌های نگهداری یا غیرقابل بهبود، دبریدمان محافظه‌کارانه استفاده می‌شود. روش‌های جایگزین شامل اتولیتیک، آنزیمی، مکانیکی و بیولوژیک هستند.
۸. بیانیه ۶ – کنترل عفونت/التهاب
- عفونت موضعی (≥۳ معیار NERDS): آنتی‌میکروبیال‌های موضعی مثل نقره، ید، PHMB.
- عفونت عمقی/اطراف زخم (≥۳ معیار STONEES): آنتی‌بیوتیک سیستمیک.
- التهاب پایدار: مداخلات ضدالتهابی موضعی یا سیستمیک.
۹. بیانیه ۷ – مدیریت رطوبت
انتخاب پانسمان بر اساس وضعیت بهبود زخم است (قابل بهبود، نگهداری، غیرقابل بهبود) و شامل دسته‌های مختلف جاذب، هیدروژل، هیدروکلوئید و غیره می‌شود. کنترل بیش یا کم‌رطوبتی اهمیت دارد. بسته‌بندی زخم باید بر اساس اهداف تبادل رطوبت انتخاب شود و ملاحظات ضدعفونی رعایت شود.
۱۰. بیانیه ۸ – ارزیابی نرخ بهبود
یک زخم قابل بهبود باید تا هفته چهارم حداقل ۲۰-۴۰٪ کاهش سطح داشته باشد تا احتمال ترمیم تا هفته دوازدهم بالا باشد. زخم‌های stalled نیازمند بررسی تشخیص‌های دیگر و ارجاع به تیم چندرشته‌ای هستند.
۱۱. بیانیه ۹ – Edge Effect
در زخم‌های متوقف‌شده ولی قابل بهبود، درمان‌های فعال مانند پیوند پوست یا محصولات جایگزین بافتی ممکن است استفاده شوند (با ارزیابی تیم تخصصی و شواهد محدود).
۱۲. بیانیه ۱۰ – پشتیبانی سازمانی
حمایت سازمانی شامل فرهنگ مراقبت بین‌رشته‌ای، پروتکل‌های مبتنی بر شواهد، نیروی انسانی کافی، و برنامه‌های بهبود کیفیت است. این عامل در موفقیت برنامه‌های WBP حیاتی است.
Wound Bed Preparation 2021
Abstract
General purpose: To present the 2021 update of the Wound Bed Preparation paradigm.
Target audience: This continuing education activity is intended for physicians, physician assistants, nurse practitioners, and nurses with an interest in skin and wound care.
Learning objectives/outcomes: After participating in this educational activity, the participant will: 1. Apply wound assessment strategies. 2. Identify patient concerns about wound care. 3. Select management options for healable, nonhealable, and maintenance wounds.
Plain language summary
Wound Bed Preparation is a paradigm to optimize chronic wound treatment. This holistic approach examines the treatment of the cause and patient-centered concerns to determine if a wound is healable, a maintenance wound, or nonhealable (palliative). For healable wounds (with adequate blood supply and a cause that can be corrected), moisture balance is indicated along with active debridement and control of local infection or abnormal inflammation. In maintenance and nonhealable wounds, the emphasis changes to patient comfort, relieving pain, controlling odor, preventing infection by decreasing bacteria on the wound surface, conservative debridement of slough, and moisture management including exudate control. In this fourth revision, the authors have reformulated the model into 10 statements. This article will focus on the literature in the last 5 years or new interpretations of older literature. This process is designed to facilitate knowledge translation in the clinical setting and improve patient outcomes at a lower cost to the healthcare system.
Copyright © 2021 the Author(s). Published by Wolters Kluwer Health, Inc.
PubMed Disclaimer
دیدگاه خود را بنویسید