این مقاله به یک موضوع حیاتی و کمتر مورد توجه در مدیریت بیماران با زخم‌های مزمن می‌پردازد: نقش تغذیه در فرایند ترمیم و پیشگیری از تداوم یا عود زخم. نویسندگان با بررسی جامع بهترین شواهد علمی و راهنماهای بین‌المللی، یک فلوچارت عملی و قابل اجرا برای تیم‌های درمانی طراحی کرده‌اند تا مدیریت تغذیه‌ای این بیماران به‌صورت ساختاریافته، استاندارد و مبتنی بر شواهد انجام شود.
پیش‌زمینه و اهمیت موضوع
زخم‌های مزمن، از جمله زخم پای دیابتی، زخم فشاری و زخم‌های عروقی، بار اقتصادی و اجتماعی قابل توجهی بر بیماران و نظام سلامت وارد می‌کنند. طولانی شدن روند ترمیم، بستری‌های مکرر، عفونت‌ها و کیفیت زندگی پایین، از پیامدهای معمول این شرایط هستند.
سال‌ها پژوهش نشان داده که تغذیه مناسب می‌تواند سرعت و کیفیت ترمیم زخم را بهبود ببخشد. کمبود پروتئین، کالری ناکافی، یا کمبود ویتامین‌ها و مواد معدنی می‌تواند باعث تاخیر ترمیم زخم، افزایش خطر عفونت و افزایش مدت بستری شود. با این حال، در بسیاری از کشورها از جمله چین، هنوز پروتکل‌های یکپارچه و استاندارد برای مدیریت تغذیه‌ای بیماران با زخم مزمن وجود ندارد.
چارچوب کلی کار
این مطالعه با هدف یکپارچه‌سازی بهترین شواهد، طراحی ساختاریافته و ارائه توصیه‌های بالینی عملیاتی شکل گرفته است. گروهی شامل متخصصان زخم، متخصصان تغذیه و پرستاران مجرب، پس از مرور منابع و انجام امتیازدهی کیفیت شواهد، چهار حوزه اصلی را در مدیریت تغذیه بیماران با زخم مزمن شناسایی کرده‌اند:
- ارزیابی و تشخیص تغذیه‌ای
- برنامه مراقبت تغذیه‌ای
- آموزش و مشاوره تغذیه‌ای
- کار تیمی چندرشته‌ای
۱. ارزیابی و تشخیص تغذیه‌ای
- گام اول: غربالگری تغذیه‌ای تمام بیماران در ۲۴ ساعت اول بستری با استفاده از ابزار NRS-2002.
- اگر امتیاز ≥۳ باشد: بیمار در معرض خطر سوءتغذیه قرار دارد و نیازمند ارزیابی تکمیلی است.
- ابزارهای تشخیص سطح دوم:
- PG-SGA: برای اکثر بیماران (شامل ارزیابی توسط بیمار و تیم درمانی، نیاز به آموزش برای استفاده صحیح).
- MNA: برای بیماران مسن، کارآمد در تشخیص کاهش اشتها و پیش‌بینی کاهش وزن.
- مرحله تشخیص (تشخیص سطح سوم): بررسی نوع و علت سوءتغذیه، توانایی خوردن، عوامل پاتولوژیک، داروها، نتایج آزمایشگاهی (آلبومین، Hb، HbA1c و غیره)، وضعیت روانی، ظرفیت حرکتی و عملکرد اندام‌ها.
مدیریت بر اساس تشخیص باید پویا باشد و با پایش منظم وضعیت تغذیه‌ای، مداخلات به‌موقع صورت گیرد.
۲. برنامه مراقبت تغذیه‌ای
- کالری: ۳۰–۳۵ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز.
- پروتئین: ۱٫۲۵–۱٫۵ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، با توجه به منابع پروتئینی با کیفیت بالا.
- چربی‌ها: نسبت ۱:۱:۱ برای اسیدهای چرب اشباع بلندزنجیر، تک‌غیراشباع و چندغیراشباع، با تأکید بر امگا-۳ کوتاه زنجیر
- میکرونوترینت‌ها:
- ویتامین A: ۱۰,۰۰۰–۲۵,۰۰۰ واحد
- ویتامین C: ۵۰۰ میلی‌گرم برای زخم ساده، ۲ گرم برای زخم پیچیده
- ویتامین‌های گروه B (B1, B6, B9, B12)
- مواد معدنی: روی، مس، سلنیوم، کلسیم، منیزیم
- آب: حداقل ۱ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوکالری.
- در موارد خاص: مکمل‌های حاوی آرژنین، گلوتامین، HMB، کلاژن هیدرولیز شده.
- در صورت عدم کفایت تغذیه خوراکی: استفاده از تغذیه روده‌ای یا وریدی برای تأمین نیاز کامل.
نکات ویژه برای گروه‌های خاص:
- بیماران دیابتی با BMI > 24: کاهش وزن ۳–۵٪ پیشنهاد می‌شود.
- انتخاب کربوهیدرات‌های با کیفیت بالا و محدود کردن قند، چربی و نمک برای بیماران با زخم پای دیابتی.
- بهبود سرویس غذا در بیمارستان و ایجاد تنوع انتخاب.
۳. آموزش و مشاوره تغذیه‌ای
- آموزش تمامی بیماران و مراقبان در مورد اصول تغذیه‌ای حمایت‌کننده از ترمیم زخم.
- آموزش پرسنل درمانی در زمینه تغذیه و ارزیابی تغذیه‌ای.
- آموزش اولیه توسط متخصص تغذیه، با استفاده از مواد آموزشی قابل لمس/خواندنی و فرصت برای پرسش و پاسخ.
- آموزش به صورت فردی یا گروهی، متناسب با نیاز بیمار.
- زمان آموزش اولیه: ۱۰–۳۰ دقیقه.
- پیگیری آموزشی هر ۴ هفته، حدود ۵ دقیقه، تمرکز بر مشکلات جدید و تقویت انگیزه بیمار.
۴. کار تیمی چندرشته‌ای
- تیم شامل پزشک، پرستار، متخصص تغذیه، داروساز و مدیران بخش.
- پرستاران به عنوان محور اصلی هدایت تیم عمل می‌کنند.
- داروساز باید داروها را از نظر اثرات تغذیه‌ای و تداخلات بررسی و پلی‌فارماسی را کاهش دهد.
نوآوری و ارزش عملی فلوچارت
- ساختاریافته و قابل اجرا: مراحل از غربالگری تا مداخله و پایش مشخص است.
- قابل درک برای تیم درمان و بیمار: از اصطلاحات ساده به همراه معیارهای کمی استفاده شده.
- قابل استفاده در شرایط بیمارستانی و سرپایی.
- تاکید بر عمل تیمی و نه یک تخصص منفرد.
محدودیت‌ها و چشم‌انداز
- کیفیت شواهد موجود در بعضی حوزه‌ها محدود است و نیاز به تحقیقات آینده وجود دارد.
- شواهد محدود به منابع انگلیسی و چینی بوده است.
- نیاز به اعتبارسنجی بالینی و بومی‌سازی بر اساس فرهنگ غذایی و قابلیت‌های هر کشور وجود دارد.
Construction of a Nutrition Management Guidance Flowchart for Patients With Chronic Wounds Based on Best Evidence
دیدگاه خود را بنویسید