درد حاد یک تجربه حسی و احساسی ناخوشایند است که معمولاً ناشی از آسیب واقعی یا بالقوه بافت‌ها می‌باشد و معمولاً از چند روز تا حداکثر ۱۲ هفته طول می‌کشد. درد حاد اغلب با یک علت مشخص مانند جراحت، جراحی یا التهاب حاد آغاز می‌شود و پس از ترمیم بافتی یا رفع علت، بهبود می‌یابد. برخلاف درد مزمن که مستقل از آسیب اولیه ادامه می‌یابد، درد حاد ماهیت گذرا دارد اما در صورت عدم مدیریت مناسب، می‌تواند به درد مزمن تبدیل شود.
این مقاله در مجله American Family Physician منتشر شده و هدف آن ارائه یک رویکرد مرحله‌ای و ایمن برای درمان دارویی درد حاد در محیط‌های سرپایی و بستری است. تمرکز اصلی مقاله بر داروهای خط اول، خط دوم و استفاده محدود از اپیوئیدهاست. نویسندگان تأکید می‌کنند که انتخاب و دوز دارو باید بر اساس نیاز، شرایط بالینی و ریسک‌های فردی هر بیمار انجام شود و همزمان انتظارات بیمار از درمان و برنامه زمانی مصرف دارو مرور شود.
توصیه مهم این مقاله استفاده از استامینوفن و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) به عنوان اولین انتخاب در اکثر بیماران با درد خفیف تا متوسط است. NSAID موضعی برای آسیب‌های عضلانی-اسکلتی غیر از کمردرد ترجیح داده می‌شود. استامینوفن معمولاً تحمل‌پذیری خوبی دارد اما در بیماران با بیماری کبدی پیشرفته، سوءتغذیه یا مصرف زیاد الکل باید با دوز کمتر استفاده شود. NSAIDهای غیرانتخابی نیز کارآمد هستند اما در بیماران با سابقه خونریزی گوارشی، بیماری قلبی-عروقی یا کلیوی باید با احتیاط مصرف گردند. NSAIDهای انتخابی COX-2 گرچه عوارض گوارشی کمتری دارند، ولی گران‌تر بوده و ریسک قلبی-عروقی بالاتری دارند.
در صورتی که داروهای خط اول ناکافی باشند، می‌توان از داروهای کمکی مناسب شرایط بیمار استفاده کرد؛ مثلاً شل‌کننده‌ها برای کمردرد حاد. در درد شدید یا مقاوم، می‌توان به طور موقت از داروهایی که روی گیرنده‌های اپیوئیدی و مونوآمینرژیک اثر می‌گذارند مانند ترامادول یا تاپنتادول یا ترکیب استامینوفن/NSAID با اپیوئید استفاده کرد.
بحث دیگری که در مقاله مطرح می‌شود، ملاحظات اپیوئیدها در بحران اعتیاد به این داروهاست. هرچند باید مصرف آن‌ها به حداقل ممکن محدود شود، اما در درد حاد شدید استفاده کوتاه‌مدت ممکن است ضروری باشد. در این حال، پایش دقیق بیمار، استفاده از کمترین دوز مؤثر، مدت زمان کوتاه مصرف (ترجیحاً ≤۳ روز) و پرهیز از تجدید نسخه بدون ارزیابی مجدد توصیه می‌شود.
نویسندگان همچنین به نابرابری‌های نژادی و قومی در درمان درد حاد اشاره دارند؛ به طوری که بیماران آمریکایی آفریقایی‌تبار و اسپانیایی‌تبار نسبت به بیماران سفیدپوست کمتر مسکن‌های اپیوئیدی دریافت می‌کنند، حتی با وجود شدت مشابه درد. این مقاله تأکید دارد که اصول مدیریت درد باید برای همه بیماران، بدون تبعیض، یکسان اعمال شود.
به‌طور کلی این مقاله راهنمایی جامع برای انتخاب داروهای مناسب، ترکیب درمان‌ها و مدیریت خطرات احتمالی در درمان درد حاد ارائه می‌دهد و برای پزشکان عمومی، متخصصین درد، و حتی تیم‌های پرستاری یک منبع کاربردی محسوب می‌شود.
۱. اصول کلی مدیریت درد حاد
هدف اصلی درمان درد حاد، کاهش رنج بیمار، بهبود عملکرد فیزیکی و روانی، و به حداقل رساندن عوارض جانبی درمان است. درمان باید علت درد را هدف قرار دهد (مثلاً ثابت‌سازی شکستگی یا تخلیه آبسه) و همزمان از داروهای مناسب برای کنترل نشانه‌ها استفاده شود.
با توجه به شناخت گسترده‌تر از خطرات اپیوئیدها، دستورالعمل‌های جدید توصیه می‌کنند که این داروها فقط در موارد درد شدید یا مقاوم استفاده شوند. ارزیابی مجدد مرتب درمان و قطع تدریجی داروها به محض امکان اهمیت دارد. ترکیب دارویی (مثلاً استامینوفن + NSAID یا NSAID + اپیوئید کوتاه‌مدت) می‌تواند اثربخشی را افزایش و عارضه‌ها را کاهش دهد.
۲. داروهای خط اول
استامینوفن
- مناسب برای درد خفیف تا متوسط (مانند آرتروز خفیف، سردرد عمومی، رگ‌به‌پیچ‌خوردگی مچ پا).
- مزایا: تحمل‌پذیری بالا، ایمن برای بیماران با بیماری کلیوی یا قلبی، گزینه مناسب برای استفاده با NSAID.
- محدودیت‌ها: حداکثر دوز روزانه ۳۰۰۰ تا ۴۰۰۰ میلی‌گرم بسته به شرایط بیمار؛ در بیماری کبدی، سوءتغذیه و مصرف الکل شدید باید کاهش یابد.
- فاقد اثر ضدالتهابی، ولی اثر ضدتب دارد.
- مسیرهای مصرف: خوراکی، رکتال، وریدی (بدون مزیت خاص نسبت به خوراکی مگر در موارد عدم تحمل خوراکی).
NSAIDهای غیرانتخابی (ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، کترولاک، ملوکسیکام)
- برای دردهای التهابی و غیرالتهابی، بهتر از استامینوفن در بهبود عملکرد.
- کاربردها: میگرن، کمردرد حاد، درد بعد از عمل، درد کولیک کلیوی، دیسمنوره.
- دوز پایین تا متوسط ترجیح داده می‌شود تا خطر عوارض کاهش یابد.
- عوارض مهم: مشکلات گوارشی (دیس‌پپسی، خونریزی)، مشکلات قلبی-عروقی (افزایش ریسک سکته قلبی/مغزی ~۳۰٪)، مسمومیت کلیوی.
- ایبوپروفن کمترین ریسک گوارشی را دارد و ناپروکسن ریسک قلبی-عروقی کمتری نسبت به سایر NSAIDها دارد.
NSAIDهای انتخابی COX-2 (سلکوکسیب، ملوکسیکام دوز پایین)
- مزیت: عوارض گوارشی کمتر.
- محدودیت: هزینه بیشتر، خطر قلبی-عروقی بالاتر (سلکوکسیب هشدار جعبه سیاه FDA).
- مناسب برای بیماران با خطر گوارشی زیاد که NSAID نیاز دارند و مشکل قلبی بارزی ندارند.
۳. درمان‌های موضعی
- NSAID موضعی (مثل دیکلوفناک ژل یا پچ): خط اول برای آسیب‌های غیرکمری عضلانی-اسکلتی (کشیدگی، رگ‌به‌پیچ‌خوردگی)، با کارایی مشابه خوراکی اما جذب سیستمیک بسیار کم (۱–۷٪).
- NNT برای دیکلوفناک ژل ~۲ است؛ عارضه سیستمیک نادر است.
- گزینه‌های گیاهی: ترکیب کافور، منتول و اسانس میخک، مؤثر در سردرد تنشی اما با ریسک واکنش پوستی.
۴. داروهای کمکی
- شل‌کننده‌های عضلانی غیربنزودیازپینی: مؤثر در کمردرد و گردن‌درد حاد، ولی برای سالمندان توصیه نمی‌شود.
- کافئین: بهبود سردرد میگرنی و سایر دردها؛ اثر افزایشی با مسکن‌ها.
- کتامین دوز پایین وریدی: جهت درد حاد جراحی یا اورژانس، به عنوان افزایش‌دهنده اثر اپیوئید.
- گاباپنتینوئیدها و ضدافسردگی‌ها: شواهد ناکافی در درد حاد؛ نباید به طور روتین استفاده شوند.
- کانابینوئیدها: شواهد مؤثر فقط در درد مزمن؛ در درد حاد بی‌اثر.
۵. اپیوئیدها — استفاده محدود
- فقط در موارد درد حاد شدید یا مقاوم و همیشه همراه با داروهای غیر اپیوئیدی.
- مدت مصرف ≤ ۳ روز؛ پرهیز از فرم طولانی‌اثر در بیماران اپیوئید-ناخودآگاه.
- خطرات: یبوست، تهوع، خواب‌آلودگی، سرکوب تنفس، خطر وابستگی (۰.۶٪ از بیماران بعد از نسخه اپیوئید دچار سوءمصرف).
- بیماران تحت درمان جایگزینی (بوپرنورفین، متادون) باید داروی ثابت خود را ادامه دهند، و در صورت نیاز، اپیوئید کوتاه‌اثر اضافه شود.
۶. داروهای دو-عملکردی (ترامادول، تاپنتادول)
- اثر ترکیبی بر گیرنده μ و مسیر نورآدرنالین/سروتونین.
- کاربرد: وقتی NSAID/استامینوفن ناکافی باشد.
- محدودیت: ریسک سندرم سروتونین با SSRI/SNRI، کاهش آستانه تشنج، اثر ضد درد کمتر از اپیوئید کامل.
دیدگاه خود را بنویسید