مقدمه
این مقاله بخشی از برنامه‌ای وسیع‌تر برای بررسی نظام‌مند مراقبت از زخم در انگلستان است که به‌وسیله‌ی برنامه‌ی «ارزیابی فناوری بهداشتی NHS» تأمین مالی شده است. هدف پژوهش حاضر بررسی شواهد مربوط به اثربخشی و هزینه‌اثربخشی پانسمان‌ها و عوامل موضعی در درمان زخم‌های مزمن از جمله زخم‌های فشاری، زخم‌های ساق، و زخم‌های جراحی است که به روش ثانویه بهبود می‌یابند. نویسندگان تلاش کردند تا با مرور جامع روی مطالعات موجود، تصویری دقیق از اثربخشی واقعی انواع پانسمان‌ها و مواد موضعی ارائه دهند، زیرا در آن زمان با وجود گستردگی بازار محصولات زخم، هنوز شواهد علمی قوی برای انتخاب صحیح درمان‌ها اندک بود.
زمینه و اهمیت موضوع
زخم‌های مزمن از جمله زخم‌های فشاری و زخم‌های ساق، یکی از چالش‌های عمده‌ی نظام سلامت در جهان محسوب می‌شوند. این زخم‌ها معمولاً در اثر اختلال در فرآیند طبیعی ترمیم ایجاد می‌شوند و اغلب در بیماران مسن یا مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای مشاهده می‌شوند. مراقبت از این زخم‌ها هزینه‌بر است و کیفیت زندگی بیماران را به شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. انتخاب نوع پانسمان و ماده‌ی موضعی بهینه برای تسریع بهبود، کاهش خطر عفونت و کنترل رطوبت زخم اهمیت حیاتی دارد.
در دهه‌ی ۱۹۹۰ تعداد زیادی از محصولات پانسمان به بازار معرفی شده بودند که با ادعاهای گوناگون درباره‌ی افزایش سرعت بهبود عرضه می‌شدند. با این حال، به دلیل کیفیت پایین مطالعات، نبود متدولوژی استاندارد، و عدم گزارش جامع نتایج، تصمیم‌گیرندگان نظام سلامت در مواجهه با این حجم داده‌های پراکنده با دشواری روبه‌رو بودند. هدف این مرور نظام‌مند، پر کردن این خلأ علمی بود.
شیوه کلی کار پژوهش
نویسندگان حجم بزرگی از پایگاه‌های داده، مجلات تخصصی و کنفرانس‌ها را جستجو کردند تا همه‌ی مطالعات مرتبط با درمان زخم‌های مزمن با پانسمان‌ها و عوامل موضعی را شناسایی نمایند. علاوه بر بررسی مستقیم مقالات چاپ‌شده، از شرکت‌های تولیدکننده‌ی محصولات زخم درخواست شد تا نتایج مطالعات منتشرنشده را نیز در اختیار قرار دهند؛ بنابراین این مرور به لحاظ جامعیت یکی از کامل‌ترین مرورهای زمان خود محسوب می‌شود.
محورهای اصلی مرور
مطالعات شناسایی‌شده به سه گروه اصلی تقسیم شدند:
- زخم‌های جراحی بهبود یابنده به روش ثانویه،
- زخم‌های فشاری،
- زخم‌های ساق (اعم از وریدی، شریانی و ترکیبی).
هدف این بود که مشخص شود آیا نوع خاصی از پانسمان یا عامل موضعی باعث تسریع در بهبود، کاهش اندازه زخم یا بهبود کیفیت پوست در موضع شده است یا خیر.
نتایج کلی پژوهش
۱. زخم‌های جراحی که به روش ثانویه ترمیم می‌یابند
در این گروه، داده‌ها بسیار محدود بودند. تعداد مطالعات اندک و حجم نمونه‌ها پایین بود. بررسی‌ها نشان داد هیچ پانسمان یا ماده‌ی موضعی خاصی نسبت به سایر روش‌ها برتری معناداری ندارد. تنها یک مطالعه به‌طور آماری کاهش زمان بهبود را با پانسمان‌های سنتی در مقابل آلوئه‌ورا گزارش کرد، ولی این نتیجه قطعی نبود و به دلیل ضعف طراحی مطالعه، قابل تعمیم نیست. در نتیجه نویسندگان تأکید کردند که شواهد کافی برای توصیه‌ی پانسمان خاص در زخم‌های جراحی ثانویه وجود ندارد.
۲. زخم‌های فشاری
بر اساس جمع‌بندی داده‌های ۲۸ مطالعه، استفاده از پانسمان‌های هیدروکلوئید نسبت به درمان‌های سنتی مانند گاز یا پانسمان‌های مرطوب-خشک برتری قابل توجهی نشان داد. مطالعات حاکی از آن است که این پانسمان‌ها رطوبت مناسب را حفظ کرده و محیط مناسبی برای ترمیم فراهم می‌سازند. همچنین، یک مطالعه گزارش کرد کاربرد موضعی انسولین موجب بهبود معنی‌دار در روند ترمیم زخم شد؛ با این حال این یافته نیز نیازمند تأیید بیشتر است.
در مجموع، شواهد موجود بیانگر آن است که هیدروکلوئید ممکن است به‌عنوان انتخاب اول در زخم‌های فشاری توصیه شود، هرچند هنوز مشکلاتی مانند ناشناخته‌بودن اثر در انواع زخم و نبود مطالعات بزرگ وجود دارد.
۳. زخم‌های ساق
این بخش از مرور شامل بیشترین تعداد مطالعات (۶۰ پژوهش) بود. نتایج حاکی از تفاوت‌های زیاد میان انواع پانسمان‌ها و عوامل موضعی بود و هیچ درمان واحدی با اثربخشی غالب مشخص نشد. پانسمان‌های کم‌چسب (low-adherent) در ترکیب با باند فشاری عملکرد مشابهی با هیدروکلوئیدها داشتند.
در میان درمان‌های دارویی موضعی، چند مورد اثرات مثبت نشان دادند؛ از جمله آلوپورینول، دی‌متیل سولفوکسید و کتانسرین. با این حال، در اکثر موارد اهمیت آماری و بالینی این برتری‌ها محدود و مطالعات از لحاظ اندازه نمونه و طراحی ضعیف بودند.
از نظر اقتصادی، چند مطالعه هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم درمان با پانسمان‌ها را بررسی کردند. نتایج کلی نشان داد که هرچند پانسمان‌های مدرن گران‌ترند، اما در برخی موارد می‌توانند هزینه‌های کلی مراقبت را به دلیل کاهش دفعات تعویض و تسریع بهبود کم کنند. با این وجود، به دلیل کمبود داده‌های دقیق، نتیجه‌ی قطعی در زمینه‌ی هزینه‌اثربخشی ممکن نبود.
ارزیابی کیفیت مطالعات
در هر سه گروه، کیفیت مطالعات ضعیف ارزیابی شد. اغلب پژوهش‌ها فاقد محاسبه‌ی حجم نمونه‌ی کافی بودند، روش تصادیسازی نامشخص بود، و کورسازی (blinding) در ارزیابی نتایج به ندرت انجام شده بود. همچنین شمار زیادی از مطالعات بدون تحلیل بر اساس قصد اولیه درمان (ITT) گزارش شده بودند. بنابراین بخش عمده‌ای از شواهد موجود با خطر بایاس همراه است.
از دید نویسندگان، این نقص‌ها باعث شده‌اند نتیجه‌گیری‌های کلی از قوت کافی برخوردار نباشند و نیاز فوری به انجام مطالعات با طراحی دقیق، حجم نمونه‌ی مناسب و معیارهای عینی وجود دارد.
مرور انتقادی و نتیجه‌گیری کلی نویسندگان
در مجموع، نویسندگان نتیجه گرفتند که شواهد علمی موجود در مورد اثربخشی پانسمان‌ها و مواد موضعی در زخم‌های مزمن بسیار محدود و از نظر کیفیت ضعیف است. به‌ویژه در زخم‌های جراحی ثانویه هیچ مدرک متقنی وجود ندارد که به برتری درمانی خاصی اشاره کند. اما در زخم‌های فشاری، پانسمان هیدروکلوئید نسبت به روش‌های سنتی برتر به نظر می‌رسد. در زخم‌های وریدی ساق، تفاوت قابل توجهی بین هیدروکلوئید و پانسمان‌های کم‌چسب در چارچوب بانداژ فشاری دیده نمی‌شود.
از نظر هزینه‌اثربخشی، داده‌ها ناکافی‌اند و اغلب محصولات جدید برتری اقتصادی معنی‌داری نشان ندادند.
پیشنهادهای پژوهشی
نویسندگان تأکید کردند که تحقیقات آینده باید با روش‌شناسی قوی‌تری انجام شود:
- استفاده از اندازه نمونه کافی و محاسبه‌ی پیشین قدرت آزمون،
- تعریف دقیق معیارهای ورود،
- انتخاب تنها یک زخم مرجع در هر بیمار برای کاهش پراکندگی داده‌ها،
- اندازه‌گیری منظم مساحت زخم به‌صورت درصدی و مطلق،
- گزارش صریح درمان‌های همزمان،
- استفاده از ارزیاب‌های کور یا روش‌های تماماً عینی برای سنجش بهبود،
- تجزیه و تحلیل اقتصادی و کیفیت زندگی بیماران در کنار شاخص‌های بالینی،
- و نهایتاً ایجاد نظامی برای دسترسی آزاد به داده‌های پژوهش‌های منتشرنشده جهت جلوگیری از بایاس انتشار.
نتیجه برای سیاست‌گذاران و متخصصین بالینی
بر پایه‌ی این مرور، در عمل بالینی نمی‌توان یک نوع پانسمان یا ماده‌ی موضعی را به عنوان بهترین گزینه برای تمام زخم‌های مزمن معرفی کرد. انتخاب پانسمان باید بر مبنای نوع زخم، شرایط بیمار، میزان ترشحات، و راحتی بیمار انجام شود. هیدروکلوئیدها گزینه‌ی مناسبی برای زخم‌های فشاری هستند، در حالی‌که در زخم‌های وریدی ساق، پانسمان‌های کم‌چسب زیر بانداژ فشاری کفایت دارند. از آنجا که تفاوت قابل‌توجهی میان اثربخشی اقتصادی و بالینی انواع پانسمان‌ها وجود ندارد، تصمیمات درمانی باید همچنین جنبه‌های دسترسی، آموزش پرستاران، راحتی بیماران و هزینه کلی مراقبت را در نظر بگیرد.
اهمیت مرور برای آینده‌ی مراقبت از زخم
این مقاله از نخستین مرورهای نظام‌مند در زمینه‌ی پانسمان‌ها و مواد موضعی بود و بعد از انتشار آن، پایه‌ای شد برای مجموعه‌ای از پژوهش‌ها و راهنماهای بالینی در سال‌های بعد. با ارائه‌ی تصویری واقع‌گرایانه از کمبود شواهد معتبر، مسیر تحقیقات آینده را به سمت طراحی‌های دقیق‌تر و تأکید بر نتایج قابل اندازه‌گیری هدایت کرد.
نتیجه‌ی نهایی آن است که مراقبت علمی از زخم‌های مزمن نباید صرفاً بر تبلیغات تجاری یا تجربیات شخصی تکیه کند، بلکه باید بر اساس داده‌های مقایسه‌ای معتبر و هماهنگ با ارزیابی‌های اقتصادی شکل گیرد. در حقیقت، این مقاله بنیانگذار دیدگاهی بود که مراقبت از زخم را نه یک مهارت تجربی بلکه فرآیندی مبتنی بر شواهد و معیارهای عینی قلمداد می‌نماید.
Systematic reviews of wound care management: (2) dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds
دیدگاه خود را بنویسید