مقدمه و مرور کلی
پیوند پوست یکی از روش‌های کلیدی در ترمیم و بازسازی بافت‌های آسیب‌دیده پوستی است که سابقه آن به هزاران سال پیش برمی‌گردد. با وجود پیشرفت‌های فراوان، همچنان هدف اصلی این تکنیک‌ها، بازگرداندن پوشش پوستی و ارتقای روند ترمیم زخم‌ها است. پیوندهای پوستی به‌طور کلی به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند: پیوند پوست تمام‌ضخامت (FTSG)، پیوند پوست نازک یا نسبی ضخامت (STSG) و پیوند پوست اپیدرمی (ESG). هرکدام از این روش‌ها با توجه به عمق ضایعه، شرایط زخم، هدف درمان (کارکرد یا زیبایی) و شرایط بیمار انتخاب می‌شوند.
در پیوند تمام‌ضخامت، اپیدرم و کل درم به همراه ضمائم پوستی منتقل می‌شوند که مقاومت بالایی در برابر انقباض زخم دارند و نتیجه ظاهری بهتری ایجاد می‌کنند، اما نیاز به شرایط جراحی، بیهوشی و مراقبت‌های ویژه دارند و باعث ایجاد اسکار در محل دهنده می‌شوند. پیوند نسبی ضخامت تنها لایه اپیدرم و بخشی از درم را شامل می‌شود و بیشتر برای پوشش کاربرد دارد تا پیشگیری از انقباض، ولی همچنان با درد و اسکار در محل دهنده همراه است.
در مقابل، پیوند پوست اپیدرمی (ESG) که موضوع اصلی این مقاله است، فقط شامل لایه اپیدرم (سلول‌های کراتینوسیت، ملانوسیت و سایر سلول‌های اپیدرمی) بوده و بدون نیاز به بی‌حسی در شرایط سرپایی برداشت می‌شود. این ویژگی باعث کاهش چشمگیر میزان آسیب به محل دهنده، تسریع ترمیم و حذف تقریباً کامل اسکار می‌گردد. ESG به دلیل ماهیت کم‌تهاجمی و هزینه کمتر، گزینه‌ای جذاب برای زخم‌های کوچک حاد و مزمن است، به‌ویژه در بیمارانی که امکان برداشت سایر انواع پیوندها دشوار است (مثل زخم‌های پیودرما گانگرنوزوم).
دستگاه‌های نوین مانند CELLUTOME™ Epidermal Harvesting System فرآیند برداشت اپیدرم را ساده، سریع و بدون درد کرده‌اند. این دستگاه با استفاده از ترکیب مکش و گرما، میکروگنبدهایی از اپیدرم ایجاد کرده و سپس این بافت بر روی فیلم شفاف منتقل و به محل گیرنده اعمال می‌شود. نتایج مطالعات اولیه نشان داده که ESG علاوه بر پوشش زخم، ترشح فاکتورهای رشد و سایتوکاین‌ها را تحریک کرده و به روند ترمیم کمک می‌کند.
از نظر علمی، یکی از نکات جالب در ESG این است که برخلاف STSG و FTSG، سلول‌های اپیدرمی آن فنوتیپ محل گیرنده را می‌پذیرند نه محل دهنده؛ این یعنی بافت ناحیه پیوندی به ظاهر و عملکرد طبیعی محل گیرنده نزدیک‌تر می‌شود. این ویژگی می‌تواند در بهبود نتایج زیبایی و عملکردی در درازمدت مؤثر باشد.
با وجود تمام مزایا، هنوز پرسش‌هایی بی‌پاسخ مانده است؛ مانند مدت ماندگاری سلول‌های پیوندی، تعداد دفعات مطلوب تکرار پیوند، و عوامل محیطی که موفقیت یا شکست آن را تعیین می‌کنند. متخصصان پیشنهاد می‌کنند ESG هم به عنوان درمان یک‌مرحله‌ای و هم به عنوان رویکرد سریالی بسته به نیاز بیمار به کار رود.
در مجموع، پیوند پوست اپیدرمی یک روش رو به رشد و آینده‌دار است که ضمن کاهش شدید عوارض، قابلیت انجام در محیط‌های سرپایی را داشته و می‌تواند نقش مهمی در مدیریت زخم‌های پیچیده ایفا کند. بر اساس شواهد، ESG نه تنها یک جایگزین کمتر تهاجمی برای پیوندهای سنتی است بلکه می‌تواند در بسیاری از سناریوهای بالینی، اولین انتخاب درمانی باشد.
قدمه و جایگاه پیوند پوست اپیدرمی در درمان زخم‌ها
پیوند پوست به‌عنوان یکی از روش‌های درمانی که قدمتی هزاران‌ساله دارد، همچنان بخش کلیدی از «نردبان ترمیم بافت» (Reconstructive Ladder) محسوب می‌شود. هدف اصلی این تکنیک‌ها دستیابی به ترمیم کامل زخم در کوتاه‌ترین زمان ممکن با حداقل عوارض است. استفاده از بافت اتولوگ (از بدن خود بیمار) نه‌تنها جایگزین بافت ازدست‌رفته می‌شود بلکه به‌عنوان محرکی بیولوژیک از طریق ارائه سلول‌ها و فاکتورهای رشد به بستر زخم عمل می‌کند.
پیوند پوست معمولاً به سه دسته اصلی تقسیم می‌شود:
- پیوند تمام ضخامت (FTSG): شامل تمام اپیدرم، درم و ضمائم پوستی است. این نوع پیوند مقاومت بالایی در برابر انقباض زخم داشته و نتیجه زیبایی بهتری فراهم می‌کند. اما نیازمند جراحی، بیهوشی و ایجاد زخم محل دهنده است.
- پیوند نسبی ضخامت (STSG): شامل تمام اپیدرم و بخشی از درم است. این روش پوشش خوبی ایجاد می‌کند ولی در برابر انقباض کمتر مقاوم است. به‌علت نازکی، تغییرات زیبایی و بافتی گاهی کمتر بهینه است.
- پیوند پوست اپیدرمی (ESG): فقط شامل لایه اپیدرم است و بدون نیاز به بی‌حسی یا بیهوشی، در محیط سرپایی برداشت می‌شود. عارضه محل برداشت بسیار اندک و تقریباً بدون اسکار است.
این مقاله به‌طور متمرکز روی ESG بحث می‌کند که به دلیل ماهیت کم‌تهاجمی، امکان برداشت سریع، نداشتن درد محسوس، ترمیم سریع محل دهنده و انعطاف‌پذیری در کاربردهای متنوع، به یک گزینه جذاب در درمان زخم‌های حاد و مزمن بدل شده است.
تاریخچه کوتاه از پیوند پوست و تکامل ESG
پیوند پوست به بیش از ۱۵۰۰ سال قبل از میلاد در هند باستان برمی‌گردد که از فلپ‌های پوستی برای ترمیم بینی استفاده می‌شد. در اروپا، گاسپار تاگلیا کوتزی (قرن شانزدهم) نخستین استفاده‌های مستند از پیوند پوست را ثبت کرد. در ۱۸۶۹، «ژاک لوئیس رورودن» روش پیوند اپیدرمی را معرفی کرد که شامل انتقال یک لایه سطحی پوست بود. در ۱۹۶۴، «کئیستالا» تکنیک ساکشن بلیستر (Suction Blister Epidermal Grafting – SBEG) را توسعه داد که با اعمال مکش موضعی، اپیدرم از درم جدا می‌شود. این روش هرچند کم‌عارضه بود، اما به دلیل پیچیدگی فنی و زمان‌بر بودن، استفاده محدودی داشت.
ورود فناوری‌های جدید مانند سیستم CELLUTOME™ این محدودیت‌ها را برطرف کرد و امکان برداشت یکنواخت اپیدرم با مکش و گرما در محیط کلینیکی را فراهم ساخت.
مکانیسم و فرآیند برداشت در ESG
سیستم CELLUTOME™ شامل یک یونیت کنترل، هد مکنده و برداشت‌کننده است. پس از پاک کردن محل برداشت با الکل و آماده‌سازی مختصر، هد مکش روی پوست فیکس می‌شود. مکش و حرارت کنترل‌شده باعث ایجاد میکرودام‌ها (microdomes) – تاول‌های بسیار کوچک اپیدرمی – می‌شود. این میکرودام‌ها همراه با یک فیلم شفاف فشرده و مستقیم به محل گیرنده منتقل می‌شوند.
مطالعات نشان داده‌اند که این میکرودام‌ها حاوی کراتینوسیت‌ها و ملانوسیت‌های زنده بوده، لامینا لوسیدا و کلاژن نوع IV را حفظ می‌کنند و فاکتورهای رشد کلیدی در ترمیم زخم را ترشح می‌نمایند.
مزایای ثبت‌شده این روش:
- عدم نیاز به بی‌حسی موضعی یا عمومی
- حداقل درد و ناراحتی
- ترمیم محل برداشت ظرف حدود ۲ هفته
- عدم ایجاد اسکار واضح
- امکان برداشت از مناطق وسیع بدن
معیارهای انتخاب بیمار و آماده‌سازی زخم برای ESG
بر اساس نظر پنل متخصصان (۲۰۱۴)، ESG باید طبق یک رویکرد مرحله‌به‌مرحله انجام شود:
- ارزیابی اولیه بیمار: بررسی وضعیت عمومی سلامت، مصرف داروها، بیماری‌های زمینه‌ای، کفایت خون‌رسانی به محل گیرنده.
- آماده‌سازی بستر زخم:
- ایجاد بستر گرانوله سالم، عاری از باکتری و بیوباردن بالا.
- کنترل عفونت و التهاب.
- دبریدمان در صورت لزوم.
- اجرای مراقبت استاندارد برای نوع زخم (مثلاً فشار درمانی در VLU یا کاهش فشار در DFU).
- برداشت ESG: آماده‌سازی مختصر محل برداشت (الکل و در صورت لزوم گرم یا مرطوب کردن پوست)، نصب دستگاه برداشت و انتقال فوری میکرودام‌ها روی فیلم شفاف یا پانسمان سیلیکونی بدون چسبندگی.
- پانسمان ثانویه: برای ثابت نگه‌داشتن پیوند و بهبود چسبندگی به بستر زخم، گاهی از پانسمان فشاری یا NPWT استفاده می‌شود.
- پیگیری:
- تعویض پانسمان ثانویه بعد از یک هفته.
- ارزیابی هفتگی زخم و عدم دبریدمان تا زمان لزوم پزشکی (عفونت یا نکروز).
- ممکن است تا ۳ هفته طول بکشد تا «گیرایی» پیوند به‌طور واضح دیده شود.
ویژگی‌های خاص بیولوژیک ESG
یکی از یافته‌های مهم (مطالعه یاماگوچی و همکاران) این است که سلول‌های ESG برخلاف STSG یا FTSG فنوتیپ محل گیرنده را می‌پذیرند. دلیل این امر نبود فیبروبلاست‌های محل دهنده در ESG است، بنابراین کراتینوسیت‌ها تحت تأثیر سیگنال‌های فیبروبلاست‌های جدید قرار می‌گیرند. نتیجه: پیوند کف دست یا پا از پوست نواحی دیگر، پس از مدتی مشخصات ظاهری و عملکردی پوست کف‌دست/پا را پیدا می‌کند. این موضوع ممکن است در پیشگیری از ناهماهنگی‌های ظاهری و بهبود درازمدت مهم باشد.
سؤالات بی‌پاسخ و مسیرهای آینده پژوهش
هرچند مزایای ESG مشهود است، اما مسائل زیر نیاز به تحقیق دارد:
- مدت بقای واقعی سلول‌های پیوندی در محل زخم: آیا آن‌ها به‌طور دائمی باقی می‌مانند یا فقط به‌عنوان محرک ترمیم عمل می‌کنند؟
- بهترین فاصله زمانی برای تکرار پیوند: شواهد اولیه نشان می‌دهد حداقل چند هفته فاصله لازم است.
- نقش بهبود متوالی کیفیت بستر زخم با ESGهای مکرر پیش از استفاده از انواع پیوند دیگر.
کاربردهای بالینی ESG
ESG برای طیف وسیعی از زخم‌ها پیشنهاد شده است:
- زخم‌های مزمن مانند DFU، VLU، زخم‌های پسودوما گانگرنوزوم
- سوختگی‌های سطحی یا متوسط
- زخم‌های پوستی مقاوم به درمان که بستر گرانولی مناسب دارند
- نواحی کوچک که نیاز به پوشش سریع دارند و بیمار تحمل جراحی برای STSG یا FTSG ندارد
در برخی مناطق کم‌منبع نیز از ESG استفاده شده که هزینه و پیچیدگی کمتر آن، گزینه‌ای عملی ایجاد می‌کند.
نتیجه‌گیری اصلی مقاله
پیوند پوست اپیدرمی روشی اثربخش، کم‌هزینه و کم‌عارضه است که به‌راحتی در محیط کلینیک یا مطب قابل انجام است. این روش می‌تواند جایگزین یا مکمل پیوندهای سنتی باشد و در بسیاری شرایط بیمار، کیفیت زندگی را ارتقا دهد. با پیشرفت ابزارها و دستورالعمل‌های بالینی، ESG نقش پررنگ‌تری در ترمیم زخم‌های پیچیده پیدا خواهد کرد.
Epidermal skin grafting
دیدگاه خود را بنویسید