مقدمه و مرور کلی
زخم‌های مزمن به زخم‌هایی گفته می‌شود که فرآیند ترمیم آن‌ها به‌صورت طبیعی، منظم و به‌موقع پیش نمی‌رود یا پس از گذشت بیش از سه ماه، توانایی بازگرداندن یکپارچگی آناتومیک و عملکردی بافت را ندارند. این زخم‌ها بسیار شایع‌اند و متأسفانه در بسیاری از موارد به‌طور نادرست درمان می‌شوند. هزینه‌های بالای درمان و پیامدهای جدی جسمی و روانی مرتبط با آن‌ها، اهمیت پیشگیری، ارزیابی دقیق و درمان اصولی را دوچندان می‌کند.
مطالعات نشان داده‌اند که شیوع زخم‌های مزمن غیرقابل ترمیم در جمعیت عمومی بین ۱ تا ۲ درصد است. در بیماران دیابتی، حدود ۸۵٪ موارد قطع عضو اندام تحتانی، پیش‌زمینه‌ای از وجود زخم پای دیابتی داشته است. همچنین نرخ مرگ‌ومیر پنج‌ساله پس از ایجاد زخم پای دیابتی در حدود ۴۰٪ گزارش شده است که این آمار به‌خوبی خطر بالقوه این نوع زخم‌ها را نشان می‌دهد. زخم‌های مزمن می‌توانند سال‌ها یا حتی دهه‌ها باقی بمانند، موجب عوارضی نظیر افسردگی، انزوای اجتماعی و فشار روانی خانواده شوند.
طبقه‌بندی اصلی زخم‌های مزمن شامل چهار گروه عمده است:
- زخم‌های شریانی – ناشی از اختلال شدید جریان خون شریانی، غالباً عمیق و دردناک، با حاشیه مشخص.
- زخم‌های وریدی – به‌دلیل نارسایی وریدی، معمولاً سطحی و در ناحیه داخلی ساق پا دیده می‌شوند.
- زخم‌های فشاری – در اثر فشار طولانی‌مدت بر روی برجستگی‌های استخوانی یا تماس وسایل پزشکی ایجاد می‌شوند.
- زخم‌های دیابتی – نتیجه ترکیبی از نوروپاتی، بیماری عروق محیطی و تغییرات ساختاری پا که معمولاً در نقاط تحمل‌کننده وزن ایجاد می‌شوند.
فرآیند ترمیم زخم شامل چهار مرحله هموستاز، التهاب، تکثیر و بازسازی است. در زخم‌های مزمن، معمولاً پیشرفت از مرحله التهاب به مراحل بعدی مختل می‌شود، به‌طوری‌که التهاب طولانی‌مدت، عفونت مزمن، تشکیل بیوفیلم‌های مقاوم و حضور سلول‌های پیر (senescent) از عوامل اصلی توقف ترمیم هستند.
ارزیابی بالینی دقیق اولین قدم ضروری در مدیریت زخم‌های مزمن است و شامل ثبت محل، اندازه، عمق، ترشحات، نوع بافت، لمس نبض‌ها و انجام آزمون شاخص مچ پا–بازو (ABI) است. در بیماران دیابتی، به‌دلیل احتمال غیرقابل‌اعتماد بودن ABI، استفاده از شاخص انگشت پا–بازو (TBI) توصیه می‌شود. در صورت زخم‌های غیرمعمول و بدون ترمیم، باید نمونه‌برداری برای رد بدخیمی یا سایر علل غیرکلاسیک انجام شود.
راهبرد درمان بر اصول TIME استوار است:
- T (Tissue) — دبریدمان بافت مرده
- I (Infection) — کنترل عفونت
- M (Moisture) — حفظ تعادل رطوبت
- E (Edge) — توجه به لبه‌های زخم و تحریک ترمیم
پس از اجرای این اصول کلی، درمان باید متناسب با نوع زخم انجام شود. به‌عنوان مثال، زخم‌های شریانی نیازمند ارجاع سریع به جراح عروق هستند؛ زخم‌های وریدی با استفاده از بانداژ فشاری، بالابردن اندام و تمرین مناسب درمان می‌شوند؛ زخم پای دیابتی با کاهش فشار (off-loading) و درمان مشکلات عروقی همزمان مدیریت می‌گردد؛ و زخم‌های فشاری با حذف فشار از ناحیه آسیب‌دیده بهبود می‌یابند.
تیم درمان باید به جنبه‌های تغذیه‌ای، کنترل بیماری‌های زمینه‌ای (دیابت، نارسایی قلبی، بیماری کلیوی و…)، و وضعیت روانی بیمار توجه داشته باشد. عدم درمان مناسب نه‌تنها خطر قطع عضو را افزایش می‌دهد، بلکه می‌تواند بار اجتماعی و اقتصادی سنگینی به فرد و جامعه تحمیل کند.
خلاصه کامل مقاله «زخم‌های مزمن: ارزیابی و مدیریت»
تعریف و اهمیت موضوع
زخم مزمن به زخمی گفته می‌شود که طی فرآیند طبیعی ترمیم، در مسیر منظم و به‌موقع بهبود قرار نگیرد و یا با گذشت سه ماه همچنان نتواند یکپارچگی آناتومیک و عملکردی بافت را بازگرداند. این مشکل نه‌تنها در جنبه بالینی بلکه از نظر اقتصادی نیز چالش‌آفرین است. برآوردها نشان می‌دهد هزینه مراقبت از بیماران مبتلا به زخم‌های مزمن در ایالات متحده برای بیماران تحت پوشش Medicare در سال ۲۰۱۴ بین ۲۸ تا ۹۶.۸ میلیارد دلار بوده است. بررسی‌های اپیدمیولوژیک (مانند مطالعه آلمان در سال ۲۰۱۲) شیوع ۱ تا ۲ درصدی این زخم‌ها در جمعیت عمومی را گزارش کرده‌اند.
زخم‌های مزمن، به‌ویژه اولسرهای دیابتی، پیش‌زمینه‌ای برای اکثریت قریب به اتفاق موارد قطع عضو اندام تحتانی هستند. در بسیاری از بیماران دیابتی که اولسر پا ایجاد می‌شود، نرخ مرگ‌ومیر پنج‌ساله تقریباً به ۴۰ درصد می‌رسد. این آمار اهمیت پیشگیری، شناسایی به‌موقع و درمان صحیح را برجسته می‌سازد. علاوه بر پیامدهای فیزیکی، این بیماران اغلب با مشکلات روانی مانند افسردگی و انزوای اجتماعی دست‌وپنجه نرم می‌کنند و خانواده‌ها نیز دچار فشار روحی می‌شوند.
فیزیولوژی و مراحل ترمیم زخم
ترمیم زخم فرآیندی پیچیده و چندمرحله‌ای است که به‌طور معمول شامل چهار مرحله همپوشان است:
- هموستاز / انعقاد (روز ۰ تا ۳)با انسداد عروق کوچک و فعال شدن مکانیسم‌های لخته‌سازی، خونریزی متوقف می‌شود.
- التهاب (روز ۱ تا ۲۵)گشادشدن عروق، مهاجرت نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها، آزادسازی سیتوکاین‌ها و فاکتورهای رشد. علائم شامل قرمزی، گرمی، تورم و درد.
- تکثیر (روز ۱ تا ۲۵)سنتز کلاژن نوع III، تشکیل بافت گرانوله، رگزایی، اپی‌تلیالیزاسیون و انقباض لبه‌ها.
- بازسازی / بلوغ (روز ۲۰ تا ۳۶۵)جایگزینی کلاژن نوع III با نوع I، افزایش استحکام اسکار تا حدود ۸۰ درصد مقاومت بافت اولیه.
در زخم‌های مزمن، گذر از مرحله التهاب مختل می‌شود و عواملی مانند سطوح بالای سایتوکاین‌های پیش‌التهابی، عفونت پایدار، بیوفیلم‌های مقاوم و حضور سلول‌های پیر مانع پیشرفت به مراحل بعدی می‌شوند.
علل و طبقه‌بندی بالینی
زخم‌های مزمن معمولاً به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شوند که هرکدام الگوی بالینی و محل شایع منحصربه‌فردی دارند:
- زخم شریانی: معمولاً در انتهای اندام، عمیق، با حاشیه مشخص «punch-out»، اغلب با نمای نکروتیک.
- زخم دیابتی: به‌دلیل ترکیب نوروپاتی محیطی، بیماری عروق محیطی و تغییرات ساختاری پا. معمولاً در کف پا، نواحی تحمل‌کننده وزن، با کالوس ضخیم.
- زخم فشاری: روی برجستگی‌های استخوانی یا بر اثر فشار وسایل پزشکی. طبقه‌بندی شش‌مرحله‌ای بر اساس NPUAP دارد.
- زخم وریدی: شایع‌ترین نوع، معمولاً سطحی، در ناحیه داخلی ساق (medial gaiter) با علائم نارسایی وریدی مانند ادم، تغییر رنگ پوستی، لیپودرماتواسکلروز.
ارزیابی بالینی و کمک‌تشخیصی
ارزیابی باید با شرح حال و معاینه کامل شروع شود و موارد زیر ثبت گردد:
- محل، اندازه (طول، عرض، عمق)، میزان و نوع ترشح، نوع بافت بستر (گرانوله، اسکار، نکروز)
- لمس نبض‌های دیستال (پدال و تیبیال خلفی)
- انجام شاخص مچ پا–بازو (ABI): طبیعی ۰.۹ تا ۱.۲
- کمتر از ۰.۸: نشانه بیماری شریانی؛ بالای ۱.۲: احتمال عروق غیرقابل‌فشردگی (در دیابتی‌ها).
- در بیماران دیابتی: شاخص انگشت پا–بازو (TBI) دقیق‌تر است.
ارزیابی تکمیلی ممکن است شامل:
- داپلر شریانی/وریدی، سونوگرافی داپلر دوبلکس، آرتریوگرافی
- سنجش فشار پرفیوژن پوستی، اکسی‌متری ترانس‌کوتانئوس
- تصویربرداری (X-Ray، MRI، CT) جهت رد استئومیلیت
- کشت زخم در صورت شک به عفونت
- بیوپسی در زخم‌های غیرمعمول جهت رد بدخیمی
ویژگی‌های اختصاصی انواع زخم‌ها
۱. زخم وریدی
- محل: اغلب ناحیه داخلی ساق
- عمق: سطحی، بدون اسکار سیاه
- ارزیابی: ABI، سونوگرافی داپلر جهت بررسی ریفلاکس وریدی
۲. زخم شریانی
- محل: انتهای اندام‌ها (انگشتان، پاشنه)
- عمق: عمیق، گاهی با نمای استخوان یا تاندون اکسپوز
- ارزیابی: ABI/TBI، سونوگرافی عروقی، تست‌های پرفیوژن و اکسی‌متری
۳. زخم دیابتی
- محل: کف پا (پلانتار متاتارسال هد)، انگشتان
- عمق: از سطحی تا عمیق، اغلب با کالوس ضخیم و نکروز
- ارزیابی: بررسی نوروپاتی با مونو‌فیلامان ۱۰ گرمی، ABI/TBI، تصویربرداری در صورت شک به استئومیلیت
۴. زخم فشاری
- محل: برجستگی‌های استخوانی (ساکروم، پاشنه، ایلیاک) یا ناحیه تحت فشار ابزار پزشکی
- ارزیابی: درجه‌بندی طبق NPUAP، بررسی عفونت و تغذیه
اصول کلی درمان – رویکرد TIME
- Tissue (بافت): دبریدمان بافت نکروتیک با روش‌های جراحی، مکانیکی، آنزیمی یا بیولوژیک.
- Infection (عفونت): شناسایی و درمان عفونت حاد یا مزمن، حذف بیوفیلم‌ها.
- Moisture (رطوبت): حفظ تعادل رطوبت برای جلوگیری از خشک یا اشباع‌شدن بیش‌ازحد بافت.
- Edge (لبه‌های زخم): تحریک اپی‌تلیالیزاسیون، حذف اسکار ضخیم یا کالوس، کاهش فشار میکانیکی لبه‌ها.
درمان اختصاصی بر اساس نوع زخم
- زخم شریانی: ارجاع فوری جهت مداخلات عروقی (آنژیوپلاستی، بای‌پس).
- زخم وریدی: درمان اصلی فشرده‌سازی (بانداژ چندلایه)، بالا بردن اندام، وروزشی.
- زخم دیابتی: off-loading (کفش یا گچ Total Contact Cast)، کنترل قند خون، درمان PAD، دبریدمان دوره‌ای.
- زخم فشاری: حذف فشار، تغییر وضعیت منظم، استفاده از تشک‌های خاص، اصلاح تغذیه.
سایر نکات مهم
- زخم‌های مزمن اغلب عفونت‌های غیرتیپیک دارند که علائم کلاسیک التهاب ممکن است دیده نشود. معیارهای خاص و ابزارهای mnemonics برای شناسایی این عفونت‌ها پیشنهاد شده است.
- ابزار ارزیابی خطر (مانند Braden scale) در پیشگیری از زخم‌های فشاری کمک‌کننده است.
- مراقبت تغذیه‌ای (کالری، پروتئین، ویتامین‌ها، مواد معدنی) بخش جدایی‌ناپذیر درمان است.
- مداخلات باید چندبعدی و تیم‌محور (پزشک، پرستار، فیزیوتراپ، کاردرمان، متخصص تغذیه و…) باشد.
Chronic Wounds: Evaluation and Management
Chronic wounds are those that do not progress through a normal, orderly, and timely sequence of repair. They are common and are often incorrectly treated. The morbidity and associated costs of chronic wounds highlight the need to implement wound prevention and treatment guidelines. Common lower extremity wounds include arterial, diabetic, pressure, and venous ulcers. Physical examination alone can often guide the diagnosis. All patients with a nonhealing lower extremity ulcer should have a vascular assessment, including documentation of wound location, size, depth, drainage, and tissue type; palpation of pedal pulses; and measurement of the ankle-brachial index. Atypical nonhealing wounds should be biopsied. The mainstay of treatment is the TIME principle: tissue debridement, infection control, moisture balance, and edges of the wound. After these general measures have been addressed, treatment is specific to the ulcer type. Patients with arterial ulcers should be immediately referred to a vascular surgeon for appropriate intervention. Treatment of venous ulcers involves compression and elevation of the lower extremities, plus exercise if tolerated. Diabetic foot ulcers are managed by offloading the foot and, if necessary, treating the underlying peripheral arterial disease. Pressure ulcers are managed by offloading the affected area.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003952/
دیدگاه خود را بنویسید