بخش اول: خلاصه تاندونوپاتی آشیل (Achilles Tendinopathy)
شیوع و اپیدمیولوژی:
AT بین ۶ تا ۱۷٪ آسیب‌های ناشی از دویدن را شامل می‌شود. در دوندگان تفریحی شیوع سالانه حدود ۹٪ و شیوع طول‌عمر تا ۵۲٪ گزارش شده است. این اختلال می‌تواند به صورت اینسِرشنال (در محل اتصال به کالکانئوس) یا غیراینسِرشنال (بخش میانی تاندون) بروز کند که هر کدام پاتوفیزیولوژی و مدیریت متفاوتی دارند.
عوامل خطر درونی:
- بی‌ثباتی مچ پا
- تغییرات شکل پا
- اختلال عملکرد عضله گاستروکنمیوس–سولئوس
- سن بالا، وزن و قد زیاد
- زمینه ژنتیک
- بیماری‌های متابولیک مانند دیابت
- مصرف داروهای خاص (فلوروکینولون‌ها، کورتیکواستروئیدها)
عوامل خطر بیرونی:
- تغییرات ناگهانی در حجم یا شدت تمرین
- تکنیک نامناسب
- آسیب قبلی
- کفش نامناسب
- شرایط زمین یا آب‌وهوا
تظاهرات بالینی:
درد تدریجی در ناحیه آشیل که معمولاً در شروع و پایان فعالیت تشدید شده و با پیشرفت بیماری به فعالیت‌های روزمره نیز سرایت می‌کند. تورم موضعی، حساسیت به لمس، و کاهش عملکرد شایع است.
ارزیابی:
- معاینه بالینی: تست آرک دردناک، تست Royal London Hospital، لمس موضع
- تصویربرداری: رادیوگرافی برای آسیب استخوانی، سونوگرافی برای ارزیابی ضخامت و نئوواسکولاریزاسیون، MRI برای تشخیص افتراقی
درمان غیرجراحی AT
تمرینات اکسنتریک و کانسنتریک:
روش خط اول درمان، شامل سه ست ۱۵ تکراری دو بار در روز به مدت ۱۲ هفته. این تمرینات در کاهش درد و بهبود عملکرد موثر هستند، اما شواهد سطح بالا برای برتری قطعی هنوز محدود است.
شوک‌ویو درمانی (ESWT):
اثربخشی متوسط در AT بخش اینسِرشنال (به همراه تمرینات اکسنتریک) و اثر مشابه در AT میدپُرشن نسبت به تمرین به‌تنهایی. ترکیب ESWT و تمرینات گاهی بهتر از تمرین‌محض عمل می‌کند.
سایر روش‌های فیزیکی:
- اولتراسوند تراپی: شواهد قانع‌کننده‌ای برای سودمندی آن در دوزهای معمول بالینی وجود ندارد.
- سرما درمانی: برتری نسبت به تمرینات کششی و اکسنتریک نشان داده نشده.
- NSAIDها: اثر تسکینی محدود و بدون بهبود روند ترمیم.
تزریق‌ها:
- اسکلروزان، HVIGI، کورتیکواستروئید، بی‌حس‌کننده – شواهد متناقض، نتیجه‌گیری قطعی ممکن نیست.
- هدف در HVIGI: تخریب عروق نئوواسکولار و فیبرهای عصبی همراه جهت تسکین درد.
درمان کمکی:
- لیفت پاشنه (Heel lift) برای کاهش بار کششی تاندون
- اصلاح کفش و استفاده از ارتوز
جراحی AT
حدود ۲۴–۴۵٪ بیماران به درمان محافظه‌کارانه پاسخ نمی‌دهند. جراحی در این موارد (معمولاً پس از ۶ ماه) مدنظر است.
روش‌های جراحی:
- جراحی باز با تنوتومی طولی، دبریدمان بافت معیوب («نمای خرچنگ») و ترمیم از پهلو به پهلو، در صورت لزوم انتقال یا تقویت تاندونی (پرونه‌آس برویس، سمی‌تندینوزوس، FHL)
- تنوتومی طولی پرکوتانه: برای ضایعات موضعی کوچک بدون درگیری پاراتنون، نتایج مشابه جراحی باز
- استریپینگ عروق نئو: برش‌های کوچک روی پوست برای تخریب عروق و اعصاب حسی
نتایج:
موفقیت ۷۰ تا ۸۵٪ گزارش شده، اما نتایج بالینی در دنیای واقعی ممکن است متغیر باشد.
بخش دوم: خلاصه تندینوپاتی پاتلا (Patellar Tendinopathy – PT)
شیوع و مشخصات:
در ورزشکاران پرش‌محور (والیبال، بسکتبال، پرش طول/ارتفاع)، PT رایج است. اغلب در محل اتصال تاندون به قطب تحتانی کشکک رخ می‌دهد. بیماران درد قدام زانو را گزارش کرده که با پرش، دویدن و پله بدتر می‌شود.
ارزیابی تشخیصی:
- تصویربرداری: MRI و سونو برای تعیین وسعت ضایعه و برنامه‌ریزی درمان و جراحی
- معاینه بالینی: لمس محل، تست‌های عملکردی
درمان غیرجراحی PT
تمرینات اختصاصی:
برنامه دیسنتیک لبه شیب‌دار (decline board eccentric) گاهی توصیه می‌شود، اما برخی مطالعات تفاوت معنی‌داری با تمرینات معمول نشان نداده‌اند.
PRP:
برخی نتایج مثبت گزارش شده، ولی مطالعات سطح یک و دو، و پروتکل استاندارد دوز و تکنیک وجود ندارد.
ESWT:
بهبود درد و عملکرد با مکانیسم تحریک ترمیم بافت، ولی عدم اجماع بر پارامترهای مناسب و نقش بی‌حسی موضعی.
جراحی PT
۱۰٪ بیماران مقاوم به درمان‌های غیرجراحی نیازمند جراحی هستند.
آرتروسکوپی:
- دبریدمان تاندون، خارج کردن نئوواسکولاریتی، ترمیم قطب تحتانی کشکک
- برداشتن بافت هیپرتروفیک هوفا و سینوویوم برای بهبود دید و کاهش درد
- نتایج: بهبود پایدار VISA-P، IKDC، Lysholm تا ۳ سال، نرخ بازگشت به بازی ۷۶–۹۰٪ در برخی سری‌ها
جراحی باز:
- برش طولی، برداشتن پاراتندون، دبریدمان بافت معیوب از قطب تحتانی تا توبروزیته تیبیا، بدون ترمیم پاراتندون
- مزایا: سرعت عمل، هزینه کمتر، نتایج خوب بلندمدت
جمع‌بندی کلیدی علمی
- هر دو بیماری جنبهٔ التهابی محدود و ماهیت دژنراتیو دارند.
- مداخلهٔ اولیه باید غیرجراحی بوده و شامل تمرینات هدفمند، اصلاح بار و عوامل مکانیکی، و مداخلات فیزیکی باشد.
- شواهد برای بسیاری از روش‌های تزریقی و فیزیکی محدود یا متناقض است.
- جراحی برای بیماران مقاوم، با انتخاب دقیق بر اساس محل، وسعت ضایعه و سابقه بیمار انجام می‌شود.
- رویکرد بین‌رشته‌ای بین پزشک، فیزیوتراپیست و جراح به نتایج بهتر می‌انجامد.
دیدگاه خود را بنویسید