هماتوم ساب‌دورال مزمن (Chronic Subdural Hematoma – cSDH) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های نوروسرجری در سنین بالا است که در آن خون در فضای ساب‌دورال به صورت تدریجی تجمع پیدا می‌کند. برخلاف خونریزی‌های حاد مغزی، این عارضه اغلب در طول هفته‌ها تا ماه‌ها ایجاد می‌شود و به همین دلیل علائم آن ممکن است مبهم، تدریجی و غیر اختصاصی باشند. شایع‌ترین علائم شامل سردرد، مشکلات راه رفتن، اختلالات شناختی، و در برخی موارد ضعف یا فلج یک طرف بدن است. این بیماری به ویژه در سالمندان و بیماران با سابقه مصرف داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت شایع‌تر است، زیرا این داروها می‌توانند در پیشرفت یا وسعت خونریزی نقش داشته باشند.

تشخیص cSDH معمولاً با استفاده از سی‌تی اسکن بدون تزریق یا ام‌آر‌آی انجام می‌شود. از نظر بالینی، اهمیت زیادی دارد زیرا cSDH یکی از معدود علل دمانس قابل درمان است. هماتوم‌های نازک و بدون علامت در برخی موارد تنها تحت پایش قرار می‌گیرند، اما در اغلب بیماران علامت‌دار نیاز به تخلیه جراحی دارند. روش‌های جراحی متنوعی مانند پنکچر ساده در کنار تخت بیمار یا ترفینیشن بور هول با گذاشتن درن استفاده می‌شوند و خطر عود بین ۱۰ تا ۲۰٪ گزارش شده است. در سال‌های اخیر، آمبولیزاسیون شریان مننژی میانی (MMA embolization) به‌عنوان یک گزینه نوظهور برای کاهش خطر عود یا به عنوان جایگزین درمان جراحی در حال بررسی است.

یکی از چالش‌های اساسی در مدیریت بیماران مبتلا به cSDH، نحوه برخورد با داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت است. این داروها به دلایل مختلف قلبی–عروقی مانند فیبریلاسیون دهلیزی، سابقه سکته مغزی یا بیماری عروق کرونر تجویز می‌شوند. قطع این داروها خطر بروز عوارض ترومبوتیک (مانند سکته مغزی یا آمبولی ریه) را افزایش می‌دهد، در حالی که ادامه یا شروع مجدد زودهنگام آنها ممکن است خطر خونریزی و عود هماتوم را بالا ببرد. به دلیل همین تضاد منافع، هنوز دستورالعمل مشخص و یکپارچه‌ای وجود ندارد و تصمیم‌گیری عمدتاً بر اساس تجربه بالینی و شرایط خاص بیمار انجام می‌شود.

مطالعه حاضر که در قالب مقاله و مرور سیستماتیک منتشر شده، به ارزیابی نحوه مدیریت داروهای ضدانعقاد در بیماران cSDH، میزان بروز عوارض ترومبوتیک، و ارتباط زمان‌بندی قطع و شروع مجدد این داروها اختصاص دارد. نویسندگان یک جستجوی انتخابی در پایگاه‌های PubMed و EMBASE بین ژانویه ۲۰۱۵ و اکتبر ۲۰۲۰ انجام داده و ۱۱ مطالعه واجد شرایط را تحلیل کرده‌اند.

یافته‌های مقاله نشان می‌دهد که در مجموع نزدیک به ۴۰٪ بیماران cSDH در زمان تشخیص از داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت استفاده می‌کرده‌اند. مدت زمان قطع این داروها بسیار متفاوت بوده است (از ۲ تا ۹۰ روز) و شروع مجدد زودهنگام، به‌ویژه آسپیرین، اغلب با افزایش معنی‌دار عوارض خونریزی یا عود همراه نبوده است. در مقابل، قطع طولانی‌مدت برخی داروها با افزایش خطر بروز حوادث ترومبوتیک قابل توجه بود.

نویسندگان نتیجه می‌گیرند که شروع مجدد زودهنگام داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت (با توجه به اندیکاسیون بیمار) می‌تواند راهبرد ایمن‌تری باشد تا قطع طولانی‌مدت آنها. همچنین در بیماران با ریسک بالای قلبی–عروقی و نیاز به چند داروی ضدانعقاد، انجام آمبولیزاسیون MMA ممکن است گزینه‌ای ارزشمند برای کاهش خطر خونریزی و عود باشد.




 تعریف و اپیدمیولوژی

هماتوم ساب‌دورال مزمن (cSDH) به‌عنوان تجمع تحت‌دورایی مایع حاوی خون قدیمی یا نیمه‌حل‌شده که طی بیش از سه هفته تشکیل می‌شود تعریف می‌شود. این عارضه می‌تواند خودبخود یا پس از تروما ایجاد گردد. شیوع مردان بالاتر است و افزایش سن نقش اصلی دارد.

مطالعات جمعیتی — مانند تحقیق فنلاندی — نشان داده‌اند که نرخ بروز از ۱۸.۲/۱۰۰هزار در دهه هفتم به ۱۳۰.۳/۱۰۰هزار در دهه نهم می‌رسد. افزایش مصرف آنتی‌ترومبوتیک‌ها (ضدانعقادها و ضدپلاکت‌ها) نیز به‌عنوان فاکتور تشدیدکننده شناسایی شده است. ضربه‌های خفیف به سر بسیاری از بیماران سابقه دارد، اما مکانیسم مزمن شدن بیشتر با پدیده‌های آنژیوژنتیک و التهاب توجیه می‌شود.

۳.۲. پاتوفیزیولوژی

پس از ایجاد خونریزی اولیه، فرایند ترمیم مختل شده و غشاهای داخلی و خارجی هماتوم تشکیل می‌شوند. این غشاها حاوی عروق موئینه تازه، شکننده و پرنفوذ هستند که مرتب خونریزی‌های جزئی ایجاد می‌کنند. تجمع فاکتورهای التهابی و افزایش نفوذپذیری سد خونی-مغزی موجب تداوم این سیکل می‌شود.

۳.۳. علائم بالینی و تشخیص

به دلیل رشد آهسته، علائم گاهی مبهم یا تدریجی‌اند:

  • سردرد مقاوم
  • اختلال در راه رفتن و تعادل
  • اختلالات شناختی یا دمانس برگشت‌پذیر
  • ضعف یا فلج اندام‌ها (همی‌پارزی)

تشخیص عمدتاً با CT بدون کنتراست انجام می‌شود. cSDH مزمن غالباً هیپودنس یا ایزودنس است، ولی اجزای حاد کانون‌های هیپردنس ایجاد می‌کنند. MRI در افتراق از ضایعات عفونی کمک می‌کند.

۳.۴. درمان جراحی

روش مرسوم، ایجاد سوراخ کوچک جمجمه (Burr Hole Trephination) و تخلیه مایع با یا بدون درن است. میزان عود ۱۰–۲۰٪ گزارش شده است. روش MMA embolization بعنوان گزینه کم‌تهاجمی مطرح شده که ممکن است در بیماران خاص با اندیکاسیون اکید ادامه آنتی‌کواگولانت مفید باشد.

۳.۵. اهمیت مدیریت ضدانعقاد

بخش محوری مقاله بر چالش توقف یا ادامه داروهای ضدانعقاد/ضدپلاکت تمرکز دارد:

  • نگرانی از خونریزی و عود هماتوم در ادامه مصرف
  • نگرانی از حوادث ترومبوتیک در قطع مصرف

داده‌های پراکنده و ناهمگون هستند: فاصله توقف دارو از ۲ تا ۹۰ روز در مطالعات مختلف. جراحی تحت آسپرین نسبتاً ایمن گزارش شده است. قطع طولانی‌مدت و بویژه بیش از ۳۰ روز می‌تواند خطر ترومبوز را افزایش دهد.

۳.۶. شواهد مرور سیستماتیک

  • جستجو: PubMed و EMBASE، بازه ۲۰۱۵–۲۰۲۰، ثبت PROSPERO
  • ورودی‌ها: ۸۵۶ خلاصه، ۴۹ متن کامل، ۱۱ مطالعه واجد شرایط
  • خصوصیات: میانگین بیماران ۴۴۸ نفر، پیگیری ۳۶ روز تا ۶ ماه، فقط بیماران جراحی شده
  • یافته‌ها: در ۷ مطالعه با گروه کنترل، ۴ مورد تفاوت معنی‌دار در خطر ترومبوتیک با توجه به مصرف قبلی یا مدت قطع دارو یافتند، ۳ مطالعه تفاوتی نیافتند.
  • ۹ از ۱۱ مطالعه توصیه به شروع مجدد سریع داروها نمودند.
  • قطع طولانی در برخی مطالعات با افزایش عود یا ترومبوز همراه بود.

۳.۷. داده‌های مطالعه کوهورت مرکز آلمان

  • جمعیت: ۳۹۵ بیمار (میانگین سنی ۷۵ سال)، ۵۰٪ روی آنتی‌ترومبوتیک قبل از جراحی
  • وقایع ترومبوتیک: ۲۰ بیمار (۵.۱٪)
    • سکته مغزی: ۱۰ مورد (۲.۵٪)
    • آمبولی ریه: ۴ مورد (۱٪)
    • انفارکتوس میوکارد: ۱ مورد (۰.۳٪)
    • ترومبوز ورید عمقی: ۳ مورد (۰.۸٪)
  • ۹۰٪ مبتلایان به ترومبوز قبلاً آنتی‌ترومبوتیک داشتند
  • وقفه دارویی با OR≈8.28 پیش‌بینی‌کننده قوی ترومبوز بود
  • عود cSDH در گروه بدون آنتی‌ترومبوتیک پیشین ۳۸٪ و در گروه با مصرف ۲۶٪ گزارش شد.

۳.۸. جمع‌بندی بحث

  • قطع طولانی داروی ضدانعقاد در بیماران پرخطر توصیه نمی‌شود.
  • شروع مجدد زودهنگام یا حتی جراحی تحت ادامه آسپرین در برخی موارد ایمن است.
  • نیاز مبرم به دستورالعمل‌های ملی و کارآزمایی‌های متخصصانه وجود دارد.
  • MMA embolization می‌تواند در بیماران خاص راهکار باشد.



Chronic Subdural Hematoma

لینک مقاله : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35236548/