پارگی مزمن تاندون آشیل (Chronic Achilles Tendon Rupture یا CATR) یکی از آسیب‌های جدی و چالش‌برانگیز ارتوپدی است که معمولاً به صورت تأخیری پس از آسیب اولیه تاندون رخ می‌دهد. تاندون آشیل بزرگترین و قوی‌ترین تاندون بدن است و نقش بسیار مهمی در پویایی، راه رفتن، ایستادن، دویدن و پریدن ایفا می‌کند. پارگی‌های آشیل به صورت “مزمن” شناخته می‌شوند اگر بیش از ۴ تا ۶ هفته از آسیب اولیه گذشته و همچنان بهبودی حاصل نشده باشد. مراجعه‌کنندگان معمولاً با علائمی مانند ضعف اندام، احساس عدم پایداری، افزایش خم شدن مچ پا به سمت بالا (dorsiflexion)، تورم، حساسیت یا ضخیم شدن تاندون و در برخی موارد درد مزمن مواجه می‌شوند. اگر درمان به‌موقع و مناسب انجام نشود، پیامدهای عملکردی و کیفیت زندگی را به شدت تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.

در دهه ۱۹۷۰ درمان جراحی این آسیب‌ها محبوبیت زیادی پیدا کرد، زیرا نتایج بالینی و میزان شکست (ریت پارگی مجدد) کمتری نسبت به درمان محافظه‌کارانه داشت. با وجود پیشرفت‌های تکنولوژیک و ابداع روش‌های جدید (مانند تکنیک‌های کم‌تهاجمی، آندوسکوپیک و آرتروسکوپیک)، همچنان بین جراحان ارتوپدی درباره بهترین شیوه درمانی CATR اجماع وجود ندارد.

این مقاله با هدف تدوین یک راهنمای بالینی شواهد‌محور برای مدیریت جراحی پارگی مزمن تاندون آشیل نگارش شده است. محققان با گردآوری تیمی متشکل از ۹ جراح پا در سه قاره مختلف و بررسی نظام‌مند مطالعات و منابع موجود، سعی کرده‌اند تا رهنمودهایی عملی برای تصمیم‌گیری بهتر جراحان و تیم درمان فراهم آوردند.

از سال ۱۹۸۰ تا اکتبر ۲۰۲۳ با جستجو در پایگاه‌های معتبر (مانند PubMed, MEDLINE, Cochrane Library) مطالعات مربوط به جراحی‌های CATR غربالگری و در سطوح مختلف شواهد (از A تا D براساس سیستم GRADE) دسته‌بندی و تحلیل شدند. در نهایت، با دریافت بازخورد از ۲۱ متخصص ارتوپدی دیگر و بررسی ۹ موضوع کلیدی (از جمله اندیکاسیون‌ها، استراتژی‌های جراحی و پروتکل‌های بازتوانی)، این راهنما تهیه گردیده است. این پروتکل بیشتر برای بیماران ۱۶ تا ۶۰ ساله توصیه می‌شود.

با این رویکرد، مقاله حاضر تلاش کرده است استانداردسازی تصمیمات بالینی در زمینه جراحی پارگی مزمن تاندون آشیل را تسهیل کند. همچنین سعی شده در کنار تشریح روش‌ها و اندیکاسیون‌ها، نقاط قوت و ضعف هر تکنیک، عوارض احتمالی، نتایج عملکردی و بازگشت به فعالیت‌های ورزشی نیز مرور گردد. نتیجه‌گیری کلی مقاله تأکید می‌کند که با استفاده از این دستورالعمل مبتنی بر شواهد، جراحان قادر خواهند بود بهترین تصمیمات درمانی را برای این گروه آسیب‌های دشوار اتخاذ کنند.

پارگی مزمن تاندون آشیل؛ اهمیت و چالش‌های درمانی

تاندون آشیل به عنوان قوی‌ترین تاندون بدن انسان، نقشی حیاتی در حفظ تعادل، راه رفتن، دویدن و انجام فعالیت‌های ورزشی دارد. پارگی تاندون آشیل ممکن است به صورت حاد رخ دهد اما در تعداد قابل توجهی از بیماران، به علت تشخیص نادرست یا درمان ناکافی، آسیب به مرحله مزمن وارد می‌شود. این حالت با ظاهر شدن علائمی نظیر ضعف عمده در اندام تحتانی، ناتوانی در بالا بردن پاشنه پا، اختلال در راه رفتن، تورم مچ پا و گاهی درد مزمن مشخص می‌شود. تشخیص معمولاً بر اساس معاینه فیزیکی (تست‌های مخصوص مانند تست فشرده‌سازی ساق یا خم شدن زانو) و تصویربرداری (MRI یا سونوگرافی) صورت می‌گیرد.

اندیکاسیون جراحی پارگی مزمن تاندون آشیل

جراحی عموماً زمانی توصیه می‌شود که بیمار با وجود ۶ ماه درمان محافظه‌کارانه (شامل فیزیوتراپی و داروهای ضدالتهاب) همچنان دچار علائمی چون درد، حساسیت لمسی، ناتوانی در انجام یک بالا بردن پاشنه پا، نقص عملکردی و تورم باشد و در معاینه و تصویربرداری، پارگی مزمن تایید شده باشد. جراحی در ورزشکاران و افراد فعال بدنی نیز غالباً اندیکاسیون دارد. طبق تمامی مطالعاتی که در این مرور بررسی شده‌اند، کسب اطلاعات تصویربرداری پیش از عمل (MRI و سونوگرافی) برای تصمیم‌گیری لازم است.

انتخاب تکنیک جراحی بر اساس اندازه ناحیه نقص

۱. ترمیم اولیه برای فاصله کمتر از ۲ سانتی‌متر:

در مواردی که فاصله بین دو سر تاندون پاره‌شده کمتر از ۲ سانتی‌متر است و نسوج حاشیه‌ای وضعیت مناسبی دارند، ترمیم مستقیم بعد از آماده‌سازی لبه‌های تاندون می‌تواند انتخاب شود. این روش سریع‌تر و با حفظ ساختار آناتومیک طبیعی است اما به علت تغییرات دژنراتیو و آتروفی معمولاً در بسیاری از بیماران قابل اجرا نیست. همچنین افزایش کشش بر تاندون و طولانی شدن بازتوانی مورد توجه است.

۲. استفاده از فلاپ (ترمیم با فلپ تاندونی) برای فاصله ۲ تا ۵ سانتی‌متر یا بیشتر:

در صورتی که فاصله بین دو سر تاندون بین ۲ تا ۵ سانتی‌متر باشد، تکنیک V-Y advancement توصیه می‌شود. این روش با استفاده از برش وی – وای (V-Y Plasty) یا flap فاشیایی (turndown flap) انجام می‌شود؛ در شکاف‌های بیشتر از ۵ سانتی‌متر عمدتاً از فلپ فاشیایی local استفاده می‌شود. نقاط ضعف اصلی این روش‌ها عبارتند از: اسکار بزرگ پوست، آتروفی ساق و کاهش قدرت تاندون.

۳. ترانسفر تاندون‌های موضعی برای فاصله ۳ تا ۶ سانتی‌متر:

در شکاف‌های متوسط‌تر (حدود ۳ تا ۶ سانتی‌متر)، ترانسفر تاندون‌های مجاور مانند Peroneus Brevis یا Flexor Hallucis Longus (FHL) انتخاب بسیار خوبی است. این روش موجب بازگرداندن عملکرد، کاهش نیاز به ترمیم‌های گسترده و حفظ‌ بهتر ظاهر پا می‌شود. از نظر بیومکانیکی، تاندون Peroneus Brevis نسبت به FHL تحمل بار کششی بالاتری دارد. همچنین FHL ترانسفر با کاهش قابل اغماض در قدرت شست پا همراه است اما تأثیر محسوسی روی عملکرد بیمار ندارد. در گروه ورزشکاران حرفه‌ای جوان، تمرکز بیشتر بر روش‌هایی است که قدرت و حداکثر دوسویه بودن ورزش حرفه‌ای را حفظ کنند.

۴. مقایسه Peroneus Brevis با FHL ترانسفر:

مطالعات مقایسه‌ای کافی برای ترجیح قطعی یکی بر دیگری وجود ندارد اما هر دو روش منجر به نتایج عملکردی مناسب و سطح رضایت بالای بیماران می‌شوند. افراد ورزشکار آماتور می‌توانند با ترانسفر Peroneus Brevis به ورزش بازگردند اما این روش ممکن است برای ورزشکاران حرفه‌ای بهینه نباشد. کاهش قدرت دائمی در پلانتارفلکشن و کاهش قطر ساق، مهمترین عارضه این نوع ترانسفر است. ترانسفر FHL در اکثر موارد تأثیر محسوسی بر عملکرد شست پا نداشته و رضایت بیماران بالاست.

۵. ترانسفر باز یا آندوسکوپیک FHL:

به تازگی انجام این عمل به صورت آندوسکوپیک هم رایج شده است که عوارض جراحی را کاهش و نتایج عملکردی مطلوبی داشته؛ اگرچه شواهد مستقیمی برای مقایسه قطعی این دو روش اندک است و به مطالعات بیشتر نیاز است.

۶. استفاده از گرافت آزاد (Free Tendon Graft) برای فاصله بیش از ۶ سانتی‌متر:

در شکاف‌های وسیع‌تر از ۶ سانتی‌متر یا در شرایط خاص، استفاده از پیوند تاندون آزاد (مثل gracilis یا semitendinosus خودی یا گرافت آلوگرافت) توصیه می‌شود. این روش امکان بازسازی کامل را فراهم می‌سازد اما بازتوانی طولانی‌تر دارد و گاه دچار کاهش قدرت پلانتارفلکشن و آتروفی عضلانی می‌شود. بازسازی آندوسکوپیک با گرافت هم موفقیت‌آمیز گزارش شده است.


پروتکل توانبخشی و بازگشت به فعالیت

در برنامه بازتوانی، حرکت زودهنگام مفصل زانو و شست پا از ابتدا مؤکداً توصیه می‌شود تا از خشکی مفاصل و محدودیت‌های حرکتی پیشگیری گردد. وزن‌گذاری روی اندام با استفاده از گچ ساق کوتاه و عصا، از روز دوم بعد از عمل می‌تواند آغاز شود و به تدریج طی ۲ هفته بیمار قادر به تحمل وزن کامل و استفاده از بوت مخصوص (Aircast) خواهد شد. این روند تا ۸ هفته تداوم دارد.

برای بازگشت به فعالیت‌های ورزشی، توصیه می‌شود تا ۱۲ هفته نخست صرفاً فعالیت‌های معمول و سبک ادامه یابد و ورزش‌های سنگین تا حداقل ۱۲ ماه به تعویق بیفتد. اغلب بیماران طی حدود ۱۱ ماه به میادین ورزشی بازمی‌گردند اما دستیابی به سطح عملکرد پایه قبلی معمولاً ۲ تا ۳ سال زمان می‌برد.

جمع‌بندی و توصیه‌های کلیدی

  • جراحی توصیه‌شده برای پارگی مزمن تاندون آشیل، در صورتی که درمان‌های غیرجراحی طی ۶ ماه پاسخ نداده باشند یا علائم عملکردی شدید وجود داشته باشد.
  • انتخاب تکنیک جراحی براساس طول شکاف تاندون، وضعیت نسوج اطراف، سطح فعالیت بیمار و انتظارات عملکردی انجام می‌شود:
    • شکاف <۲ سانتی‌متر: ترمیم اولیه
    • شکاف ۲-۵ سانتی‌متر: V-Y advancement یا فلاپ فاشیایی
    • شکاف ۳-۶ سانتی‌متر: ترانسفر Peroneus Brevis یا FHL
    • شکاف >۶ سانتی‌متر: گرافت تاندون آزاد
  • ترانسفر FHL یا Peroneus Brevis هر دو مؤثر هستند؛ تفاوت عمده بالینی برای انتخاب قطعی وجود ندارد؛ انتخاب بر اساس نیاز بیمار و شرایط بالینی انجام می‌گیرد.
  • روش‌های آندوسکوپیک دارای عوارض کمتر و بازتوانی سریع‌تر هستند اما تجربه جراح و تکنولوژی مرکز درمانی تعیین‌کننده موفقیت است.
  • بازتوانی سریع و شروع فعالیت حرکتی زودهنگام برای بهبود عملکرد نهایی الزامی است.
  • بازگشت به ورزش باید تدریجی و با نظر پزشک انجام گیرد و معمولاً ۱ تا ۳ سال برای رسیدن به عملکرد پایه قبلی زمان لازم است.

لینک مقاله : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341569/