تاندینوپاتی کشککی (patellar tendinopathy یا PT) یکی از آسیب‌های شایع و مزمن تاندون است که عمدتاً در ورزشکاران به‌ویژه ورزشکاران رشته‌هایی مانند بسکتبال و والیبال رخ می‌دهد. این آسیب با درد وابسته به بار در تاندون کشککی مشخص می‌شود و اغلب موجب غیبت طولانی مدت از ورزش و کاهش کارایی، و حتی اختلال در مشارکت بیماران در کارهای فیزیکی سنگین می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که تا ۴۵٪ از ورزشکاران حرفه‌ای پرش، از PT رنج می‌برند و بیش از نیمی از مبتلایان مشکلاتی در فعالیت‌های کاری دارند. بر خلاف واژه قدیمی “تاندینیت”، واژه “تاندینوپاتی” امروزه رایج‌تر است، زیرا تحقیقات بافت‌شناسی نشان داده‌اند که تغییرات ساختاری استحاله‌ای و نه التهاب، ویژگی اصلی این آسیب هستند. بنابراین، رویکردهای ضدالتهابی چندان مؤثر نبوده و استفاده از آن‌ها توصیه نمی‌شود.
روش‌های فیزیوتراپی و تمرین‌محور همواره نقش مهمی در درمان PT داشته‌اند. یکی از روش‌های مرسوم، تمرینات اکسنتریک (Eccentric Exercise Therapy - EET) است، که شواهدی قوی درباره اثربخشی آن در درمان PT وجود دارد و در راهنماهای بالینی مانند NICE توصیه می‌شود. با این حال، تمرینات اکسنتریک دردآور بوده و اثر درمانی آن‌ها، به‌ویژه در فصل رقابت، مورد بحث است. اخیراً، یک رویکرد تمرینی جایگزین تحت عنوان “تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون” (Progressive Tendon-Loading Exercises - PTLE) پیشنهاد شده که بر اساس اصول درد قابل قبول طراحی شده و بازگشت تدریجی به ورزش را هدف قرار می‌دهد.
مطالعه حاضر که توسط بردا و همکاران انجام شده، بزرگ‌ترین کارآزمایی بالینی تصادفی در زمینه درمان PT است. هدف آن مقایسه اثربخشی PTLE و EET در بیماران با تشخیص بالینی و سونوگرافی معتبر PT است. شرکت‌کنندگان شامل ورزشکاران آماتور و حرفه‌ای بودند، و اثرات دو رویکرد درمانی بر نتایجی مانند شدت درد، عملکرد، بازگشت به ورزش و رضایت بیمار طی ۲۴ هفته بررسی شد.
مطالعه با رویکرد تصادفی‌سازی بلوکی، مطالعه‌گر نابینا و سنجش پیامد اصلی با پرسشنامه VISA-P (معیار اختصاصی تاندون کشکک) انجام شد و بیماران به دو گروه تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE) و تمرینات اکسنتریک دردآور (EET) تقسیم شدند. هر دو پروتکل درمانی، آموزش درباره مدیریت بار، مراقبت از تاندون و تمرینات مکمل اصلاحی داشتند، اما تفاوت اصلی در ساختار و میزان درد قابل تحمل هنگام تمرینات تاندون‌محور بود. تمرینات PTLE در چهار فاز با پیشرفت تدریجی بار متناسب با درد اجرا شد، در حالی که گروه اکسنتریک تمرینات کلاسیک با تخته شیب‌دار انجام دادند.
پژوهشگران علاوه بر نتایج کلینیکی، بازگشت به سطح ورزشی پیش از آسیب، میزان رضایت بیمار، پایبندی به برنامه تمرینی و وقایع ناخواسته را نیز سنجیدند. در طول شش ماه پیگیری، هیچ واقعه ناخواسته اصلی رخ نداد. شرکت‌کنندگان عمدتاً بیماران مزمن و مقاوم به درمان بودند که پیش از ورود به مطالعه نیز درمان‌های مختلفی را تجربه کرده بودند.
نتایج کلیدی این مطالعه حاکی از آن است که PTLE نسبت به EET در پایان ۲۴ هفته منجر به بهبود بالینی معنادارتر در امتیاز VISA-P، کاهش درد حین تمرین، و رضایت بهتر (اگرچه مشابه) می‌شود. اما در هر دو گروه کمتر از نیمی از بیماران توانستند به سطح فعالیت ورزشی پیش‌از‌مصدومیت بازگردند. سطح پایبندی بیماران به تمرینات نیز به طور متوسط کمتر از ۵۰٪ بود که بر اهمیت عوامل انگیزشی و احتمالا نیاز به نظارت درمانی بیشتر تأکید می‌کند.
در مجموع، این مطالعه پیشنهاد می‌کند که تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE) باید به عنوان رویکرد خط اول و استاندارد مراقبتی برای بیماران فعال مبتلا به تاندینوپاتی کشککی در نظر گرفته شود.
زمینه و اهمیت موضوع
تاندینوپاتی کشککی (patellar tendinopathy) یک آسیب مزمن و چالش‌برانگیز تاندون است که اغلب در نوجوانان و جوانان فعال روی می‌دهد و به طور ویژه در ورزشکاران رشته‌های پرشی (بسکتبال، والیبال، هندبال و …) شایع است. درد مزمن، کاهش عملکرد و جلوگیری از بازگشت مناسب به ورزش یا تحرک از نتایج رایج این عارضه هستند. با وجود مطالعات قابل توجه، علت قطعی تاندینوپاتی کشککی نامشخص است و طیف وسیعی از عوامل خطر احتمالی از جمله اضافه بار مزمن، آسیب‌های مکرر ریز و عوامل بیومکانیکی مطرح شده‌اند. با این حال، شواهد بر آن است که برخلاف برخی آسیب‌های دیگر تاندونی، حضور سلول‌های التهابی چشمگیر در PT مشاهده نمی‌شود و تغییرات دژنراتیو و تخریبی ساختاری وجه غالب این بیماری است. بر همین اساس، درمان‌های دارویی و ضدالتهابی معمول، به ندرت مؤثر بوده‌اند و تمرکز درمانی بر تمرین‌درمانی هدفمند و اصلاح بار مکانیکی قرار گرفته است.
سیر درمان‌های مرسوم
تمرینات ورزشی اکسنتریک با هدف بارگذاری کنترل‌شده بر تاندون طی چند دهه اخیر به عنوان یک درمان مرسوم و نسبتاً مؤثر مطرح بوده‌اند. راهنماهای معتبری مانند NICE در انگلستان بر این رویکرد تأکید داشته‌اند. اما این تمرینات از جمله با محدودیت‌های مهمی مانند دردناک بودن حین اجرا و تأثیرگذاری متغیر به‌ویژه در ورزشکاران فعال مواجه‌اند. شواهد برخی تحقیقات پیشنهاد کرده‌اند که تمرینات تدریجی، غیر دردآور و با تعیین سطح تحمل درد به عنوان راهبردی جایگزین می‌تواند عملکرد بهتری ارائه کند و فرآیند بازگشت تدریجی به ورزش را تسهیل نماید.
طراحی و هدف پژوهش حاضر
مطالعه حاضر—که با عنوان JUMPER در هلند اجرا شد—با هدف مقایسه اثربخشی تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE) در برابر تمرینات اکسنتریک کلاسیک (EET) در بیماران مبتلا به تاندینوپاتی کشککی انجام شد. پژوهش مبتنی بر تصادفی‌سازی بلوکی، پیگیری شش ماهه، و ارزشیابی چندوجهی (درد، عملکرد، بازگشت به ورزش، رضایت بیماران و پایبندی به تمرینات) طراحی شد. ابزار اصلی ارزیابی، پرسشنامه VISA-P بود که به طور اختصاصی برای سنجش پیامدهای بیماران PT طراحی شده است.
معیارهای ورود و غربالگری
بیماران ۱۸ تا ۳۵ ساله با تاریخچه درد موضعی در محل تاندون کشککی در ارتباط با تمرین و مسابقه، و امتیاز VISA-P کمتر از ۸۰، انتخاب شدند. تأیید بالینی با ارزیابی فیزیکی و سونوگرافی و داپلر برای مشاهده ضایعات ساختاری ضروری بود. بیمارانی با آسیب‌های حاد دیگر، جراحی اخیر بدون بازتوانی کامل، تزریق استروئید تازه، بیماری‌های التهابی و مشکلات زانویی خارج از PT حذف شدند. از ۲۷۲ ورزشکار اولیه، پس از غربالگری دقیق، ۷۶ نفر وارد کارآزمایی شدند.
فرآیند تصادفی‌سازی و روش کورسازی
شرکت‌کنندگان به صورت ۱:۱ و براساس طول مدت علائم به دو گروه مداخله تقسیم شدند: گروه تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE) و گروه تمرینات اکسنتریک دردآور (EET). پروتکل تصادفی‌سازی و تعیین گروه توسط پژوهشگر نابینا نسبت به گروه‌بندی انجام شد و بیماران نیز از بحث درباره نوع تمرینات با ارزیابان خودداری کردند.
جزئیات مداخلات:
تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE):
یک برنامه ۲۴ هفته‌ای بدون نظارت مستقیم، در چهار مرحله پیشرونده‌ی بار استوار بود:
- مرحله ۱: نگه داشتن ایزومتریک چهارسر ران.
- مرحله ۲: افزوده شدن تمرینات ایزوتونیک و بارگذاری پیشرونده.
- مرحله ۳: وارد کردن تمرینات پلیومتریک و تمرینات دویدنی.
- مرحله ۴: بازگشت به تمرینات اختصاصی ورزشی.
میزان بارگذاری با توجه به آستانه درد قابل تحمل (VAS ≤۳) تنظیم می‌شد و کلیه مواد و آموزش‌ها از طریق پلتفرم آنلاین در دسترس قرار داشت.
تمرینات اکسنتریک (EET):
تمرینات اکسنتریک استاندارد بر روی تخته با شیب ۲۵ درجه، با هدف ایجاد درد حین اجرا (VAS ≥۵) انجام شد. شرکت‌کنندگان پس از ۴ هفته و در صورت کاهش درد تک‌حرکتی (VAS ≤۳) مجاز به بازگشت تدریجی به ورزش بودند.
- هر دو گروه علاوه بر تمرینات اصلی، تمریناتی جهت بهبود انعطاف‌پذیری، تقویت عضلات لگن (با نوار الاستیک)، تقویت ساق و پایداری مرکزی دریافت کردند.
- آموزش مفاهیم مدیریت بار، درک ارتباط درد و بار و پرهیز موقت از فعالیت‌های شدید (در صورت درد بالا) برای بیماران ارائه شد.
پیامدها و چگونگی سنجش
پیامد اصلی: امتیاز پرسشنامه VISA-P بعد از ۲۴ هفته.
پیامدهای فرعی: بازگشت به ورزش (در سطوح مختلف)، رضایت ذهنی بیمار (چهار سطح تا عالی) و میزان پایبندی به برنامه تمرینی که به صورت خوداظهاری هفتگی جمع‌آوری شد. وقایع ناخواسته، استفاده از درمان‌های کمکی و عوارض جانبی نیز ثبت شد.
جمعیت مورد مطالعه و ویژگی‌ها
میانگین سنی شرکت‌کنندگان ۲۴ سال و عمدتاً مرد (۷۶٪) بودند. بیماران به طور میانگین ۲ سال سابقه PT داشتند و بیش از ۸۰٪ درمان‌های قبلی بی‌فایده را تجربه کرده بودند. حدود ۴۲٪ نشانه‌های دوطرفه داشتند. فراوانی ویژگی‌های سونوگرافی (هیپواکوئی، افزایش جریان داپلر و کلسیفیکاسیون) در هر دو گروه مشابه بود، با این تفاوت که اروسین‌های استخوانی کشکک در گروه PTLE بیشتر مشاهده شد.
نتایج اصلی مطالعه
امتیاز کلینیکی (VISA-P)
بهبود معنادار امتیاز VISA-P در هر دو گروه پس از ۲۴ هفته مشاهده شد، اما گروه PTLE بهبود بیشتری را تجربه کرد:
- PTLE: از میانگین ۵۶ در شروع به ۸۴ در هفته بیست‌و‌چهار
- EET: از میانگین ۵۷ به ۷۵ در همان بازه
تفاوت میانگین بین دو گروه پس از ۲۴ هفته معنادار بود (حدود ۹ امتیاز به نفع PTLE)، اما در هفته دوازدهم اختلاف معناداری یافت نشد.
بازگشت به ورزش
در گروه PTLE، ۴۳٪ پس از ۲۴ هفته به ورزش در سطح قبل از آسیب بازگشتند، در حالی که این رقم در گروه EET حدود ۲۷٪ بود. اگرچه این تفاوت از نظر آماری معنادار نشد، اما از لحاظ بالینی قابل توجه بود و روند بهبود آشکاری به نفع PTLE مشاهده گردید.
رضایت بیمار
سطح رضایت کلی در هر دو گروه حدود ۸۰٪ بود؛ بیش از یک سوم شرکت‌کنندگان گروه PTLE رضایت عالی ذکر کردند در حالی که این رقم در گروه EET تنها ۱۰٪ بود. با این حال، تفاوت کلی رضایت معنادار نبود.
پایبندی به تمرینات
در طول ۲۴ هفته، میانگین پایبندی به تمرینات اصلی تاندون بین ۴۰–۴۹٪ بود و در تمرینات اصلاحی مربوط به عوامل خطر کمتر از ۳۰٪ ثبت شد. تفاوت معناداری میان دو گروه در میزان پایبندی گزارش نشد.
درد حین تمرین
درد گزارش‌شده حین تمرینات تاندون‌محور پس از ۲۴ هفته در گروه PTLE به طور میانگین ۲ (از ۱۰) و در EET حدود ۴ بود؛ این اختلاف معنادار و نشان‌دهنده تحمل بهتر تمرینات در رویکرد PTLE بود.
وقایع جانبی و عوارض
هیچ عارضه جدی ناشی از تمرینات گزارش نشد. دو مورد پیچ‌خوردگی مچ پا در حین فعالیت ورزشی اتفاق افتاد. استفاده از درمان‌های کمکی و مداخلات دیگر طی دوره مطالعه گزارش نگردید.
بحث و تفسیر یافته‌ها
این مطالعه نشان داد که تمرینات تدریجی بارگذاری (PTLE) نسبت به تمرینات اکسنتریک کلاسیک در بیماران مبتلا به تاندینوپاتی کشککی مزمن و مقاوم، اثربخشی بیشتری دارد. برتری PTLE هم در بهبود عملکرد (VISA-P)، هم در بازگشت به ورزش و هم در تجربه درد پایین‌تر حین تمرین قابل مشاهده بود.
بر این اساس، توصیه می‌شود PTLE همراه با آموزش مناسب و تمرینات اصلاحی به عنوان رویکرد اولیه مدیریت PT در بیماران فعال تلقی گردد، حتی زمانی که درمان‌های قبلی بی‌نتیجه بوده‌اند.
در عین حال، با وجود پیگیری ۶ ماهه، هنوز کمتر از ۵۰٪ بیماران به سطح ورزش پیش‌از آسیب بازگشتند که نشان‌دهنده دشواری درمان این بیماری مزمن است. میزان پایین پایبندی به تمرینات، اهمیت نظارت و پشتیبانی بیشتر را نمایان می‌سازد و احتمالاً مداخلات ساختاریافته‌تر نظیر تمرین‌درمانی حضوری یا گروهی می‌تواند بازده درمان را افزایش دهد.
مطالعه نقطه قوت قابل توجهی داشت: بزرگ‌ترین نمونه بیماران PT با تشخیص بالینی و تصویربرداری دقیق و الگویی کاملاً وب‌محور و بدون نیاز به مراجعه حضوری مکرر که پیاده‌سازی آن را در عمل بالینی آینده تسهیل می‌کند.
با این حال، محدودیت‌هایی مانند عدم امکان کورسازی کامل شرکت‌کنندگان، تفاوت زمینه‌ای بین ورزشکاران حرفه‌ای و غیرحرفه‌ای، و تنوع پاسخ‌دهی بیماران وجود دارد که نشان‌دهنده نیاز به رویکردهای فردمحور است.
نتیجه‌گیری
تمرینات تدریجی بارگذاری تاندون (PTLE) با مدیریت صحیح درد و بارگذاری مرحله‌ای، اثربخشی بهتری نسبت به تمرینات اکسنتریک سنتی در بیماران مبتلا به تاندینوپاتی کشککی ایجاد می‌کند. این روش باید خط اول درمان غیرجراحی بیماران فعال، به ویژه آن‌هایی که درمان‌های قبلی را بدون موفقیت گذرانده‌اند، باشد.
دیدگاه خود را بنویسید